Пример гидрохирургической обработки раны

Лечение: первичная ХОГО + 3 некрэктомии с гидрохирургической обработкой, 2 сеанса NPWT. Рана подготовлена к кожной пластике на 19-е сутки. Общий срок лечения – 35 суток.

Тот же больной. Выполнена аутодермопластика раны левой верхней конечности

Принципы антибактериальной терапии

Антибактериальная терапия – неотъемлемая часть комплексного лечения гнойных ран.

Важные критерии, которые нужно учитывать при назначении антибиотиков:

·        Точная постановка диагноза (тяжесть инфекции, вид инфекции, предполагаемый возбудитель)

·        Обоснованность назначения антибиотиков

·        Выбор оптимального антимикробного препарата

·        Выбор оптимального режима дозирования (разовая доза, кратность введения, путь и скорость введения)

·        Планирование сроков антибактериальной терапии и оценка ее эффективности

Основными возбудителями ИКМТ является кокковая флора:

1.     Staphylococcus aureus

2.     Streptococcusspp. (Streptococcuspyogenes и в меньшей степени — стрептококки групп В, С и G)

3.     Энтеробактерии и анаэробные микроорганизмы (Bacteroides группы fragilis и Clostridiumspp.) встречаются достаточно редко при тяжелых некротических, анаэробных или нозокомиальных инфекциях [1].

Задачи местной терапии ран

Местную терапию ран необходимо проводить с учетом фазы раневого процесса.

1-я фаза раневого процесса:

·        подавление инфекции в ране

·        удаление раневого содержимого

·        активация процессов отторжения нежизнеспособных тканей

·        атравматичность перевязок

2-я, 3-я фазы раневого процесса:

·        сохранение влажной среды в ране

·        регуляция кислотности и оксигенации раны для стимуляции неоангиогенеза

·        защита от вторичного инфицирования

·        атравматичность смены повязки

Доказано, что во влажной среде быстрее происходят процессы аутолиза, отторжения нежизнеспособных тканей и созревания грануляционной ткани. Влажная среда способствует нормальному функционированию фибробластов, миграции эпителиоцитов и скорейшей эпителизации раны с образованием мягкого рубца.

Какие препараты лучше применять согласно фазе раневого процесса?

1-я фаза раневого процесса:

·        Антисептики и мази на ПЭГ основе

·        NPWT (вакуумная терапия раны)

·        Альгинаты кальция, позволяющие сохранять влажную среду в ране

·        Фомы, губчатые перевязочные средства, обладающие хорошей абсорбцией раневого отделяемого экссудата

·        Гидрогели

2 фаза раневого процесса:

·        Мази на ПЭГ основе

·        Гидрогели

·        Гидроколлоиды

·        NPWT (вакуумная терапия раны)

·        Атравматические и биодеградируемые раневые покрытия

·        Коллагеновые повязки

·        Клеточная терапия

·        PRP-терапия

Вакуум-терапия в лечении гнойно-некротических ран

Методика Вакуум-терапия разработана в 80-е гг. в г. Ярославль профессором Ларичевым А.Б. При данном методе лечения рана заполняется поролоновой губкой с угольной пропиткой для лучшей абсорбции раневого отделяемого. Накладывается акклюзионная повязка, делается перфорация пленки, и данная система подключается к аспиратору, создающему отрицательное давление.

В 1-ю фазу раневого процесса вакуум-мастированную повязку накладывают на 2-3 дня в зависимости от экссудации раны, обычно применяется постоянный режим.

Во 2-ю фазу раневого процесса повязка может быть наложена до 5 дней, лучше применять переменный режим.

Заживление обширных ран вторичным натяжением создает опасность формирования гипертрофических, келоидных рубцов, формирования трофических язв и малигнизации, поэтому золотым стандартом на финальном этапе лечения обширных раневых дефектов является кожная пластика ран.

Существует множество методов кожной пластики, выбор зависит от локализации и площади раны.

Клинический пример

Описание: Больной П., 30 лет, поступил с некротической раной левой стопы и голени, сепсис, SOFA-3 балла. S-1000 см²

Лечение: выполнена радикальная хирургическая обработка, 3 сеанса NPWT-терапии через 7 дней после операции. На 16-е сутки выполнена аутодермопластика раны. Общий срок лечения – 24 дня.

Алгоритм действия хирурга на амбулаторном этапе для предотвращения осложнений

Причины развития обширных гнойных заболеваний мягких тканей

·        Травмы (ушибы, раны, ссадины, потертости, мозоли, укусы животных и т.д.)

·        Гнойные и инфекционные заболевания (фурункул, гидраденит, лимфаденит, рожа)

·        Инъекции препаратов

·        Дерматологические заболевания (экзема, фурункулез, пиодермия и т.д.)

Профилактика развития гнойных заболеваний мягких тканей на амбулаторном этапе

1.    Функциональный покой

2.    Местная гипотермия

3.    Лекарственные препараты:

·        Антисептики

·        Мази на ПЭГ основе

·        Мази с антибиотиками (Супироцин^®)

·        Мазь Вишневского, ихтиоловая мазь – категорически нельзя!!! Жирорастворимые мази создают анаэробные очаги воспаления, приводящие к прогрессированию гнойно-некротических процессов

Критерии выбора топического антибиотика для лечения ИКМТ

Показания к назначению топических антибиотиков

Критерии выбора топических антибиотиков

1. Направленное действие на спектр возбудителей

2. Минимальный уровень резистентности

3. Способность создавать высокие стабильные концентрации препарата на поврежденных участках кожи

4. Доказанная эффективность при ИКМТ

1.   Супироцин обладает направленным действием на спектр возбудителей

Мупироцин обладает высокой активностью в отношении штаммов MRSA. Метиленрезистентный стафилококк чаще встречается при внутригоспитальных тяжелых раневых инфекциях, а также при дерматологических заболеваниях.

2.   Минимальный уровень резистентности

«Согласно основному положению антимикробной терапии, при прочих равных условиях следует выбирать антибактериальный препарат более узкого спектра активности, так как неоправданное применение антибиотиков широкого спектра сопровождается высоким риском селекции антибиотикорезистентных штаммов патогенов и сапрофитной микрофлоры (теория сопутствующего ущерба), а также более высоким риском развития других нежелательных реакций» [3].

Распространение антибиотикорезистентных возбудителей инфекций находится в прямой зависимости от количества назначаемых антибиотиков и широты их антимикробного спектра [5].

Мупироцин имеет узкий спектр действия на основные возбудители ИКМТ и не влияет на сапрофитную флору, т.е. не приводит к нарушению микробиома кожи [4].

Мазь Супироцин^® (мупироцин) имеет уникальный механизм действия:

подавляет синтез бактериальных белков путем специфического связывания с транспортной РНК-синтетазой.

В связи с уникальностью данного механизма перекрестная резистентность мупироцина с другими классами АМП отсутствует!

3.   Супироцин создает высокие стабильные концентрации на поврежденных участках кожи

Фармакокинетика:

·        Мупироцин практически не всасывается с поверхности здоровой кожи (≤0,24%)

·        Всасывание увеличивается при наличии повреждений, при этом мупироцин создает высокие и стабильные концентрации в поверхностных слоях кожи

·        Важная особенность мупироцина – низкая in vitro активность против представителей нормальной микрофлоры кожи (Micrococcusspp., Corynebacteriumspp. и Propionibacteriumspp.), которые являются естественным защитным барьером

Показания к применению мази Супироцин^®:

·        первичные инфекции кожи: импетиго, фолликулит, фурункулез и эктимы

·        вторичные инфекции: инфицированная экзема; инфицированные травмы (ссадины, укусы насекомых), незначительные раны и ожоги (не требующие госпитализации)

·        профилактика инфицирования при небольших ранах, порезах, ссадинах и других незагрязненных повреждениях кожи

4.   Супироцин^® имеет доказанную клиническую эффективность в терапии ИКМТ

Клиническая эффективность мази Супироцин^® в терапии пиодермий доказана в исследовании [7].

Клиническое выздоровление наступило у 77,5% больных уже на 5-е сутки применения препарата. К концу 2-й недели клиническое выздоровление было достигнуто у всех 100% пациентов, участвующих в исследовании. Высокая клиническая эффективность мази Супироцин позволяет рекомендовать его для эмпирической терапии пиодермий.

Сравнение эффективности мупироцина, бацитрацина (импетиго) продемонстрировано в исследовании Басс Дж.У., Чан Д.С., Сливочник К.М. и др. [8].

Из 32 пациентов, включенных в исследование, исследование завершили 26 (6 пациентов потеряны для наблюдения). Местное применение мупироцина сопоставимо с пероральным лечением и превосходит бацитрацин по эффективности для лечения импетиго.