• Лента
  • "Респираторные инфекции у детей: современный алгоритм и тактика терапии"
Экспресс - маршрут к выздоровлению

"Респираторные инфекции у детей: современный алгоритм и тактика терапии"

1 год назад
4.8 3224 2
Зайцева С. В.
Зайцева С. В.

к.м.н., доцент кафедры педиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

В данном материале предлагаем рассмотреть этиологический фактор, который сложился после пандемии и тактику ведения пациентов построенную на обновленных клинических рекомендациях.

Ключевые моменты

(8)
— Динамика этиологической значимости возбудителей в период пандемии Covid-19
— Тактика ведения пациентов с внебольничными инфекциями дыхательных путей
— Клинический разбор №1. Тактика ведения пациентов при остром среднем отите.
— Основные критерии постановки диагноза «острый бактериальный синусит»
— Тактика ведения пациентов при остром тонзиллофарингите
— Клинический разбор №2. Внебольничная пневмония у детей
— Оценка эффективности АБТ
— Заключение

Основные положения

  1. Динамика этиологической значимости возбудителей в период пандемии Covid-19
  2. Тактика ведения пациентов с внебольничными инфекциями дыхательных путей
  3. Клинический разбор №1. Тактика ведения пациентов при остром среднем отите.
  4. Основные критерии постановки диагноза «острый бактериальный синусит»
  5. Тактика ведения пациентов при остром тонзиллофарингите
  6. Клинический разбор №2. Внебольничная пневмония у детей
  7. Оценка эффективности АБТ
  8. Заключение

В данном материале предлагаем рассмотреть этиологический фактор, который сложился на сегодняшний день после пандемии.

Острые респираторные инфекции — это группа заболеваний, которые проявляются схожей клинической картиной:

        Острый средний отит (ОСО)

        Острый риносинусит (ОРС)

        Острый тонзиллофарингит

•        Острый бронхит

        Пневмония

Но вызывают эти нозологические формы различные возбудители, среди них в 90% случаев это вирусная инфекция, до 10% это бактериальные инфекции, немалую роль играют атипичные возбудители.

Достаточно большую роль сегодня в педиатрии занимает возбудитель 2020 -2022 года SARS-CoV-2.

Динамика этиологической значимости возбудителей в период пандемии COVID-19

Анализ динамики ежегодного изменения инфекционных диагнозов (апрель 2019г. – март 2020г. по сравнению с апрелем 2020г.-мартом 2021г.)


За период с апреля по март 2020 года к 2021 году количество патологий дыхательных путей респираторного тракта значительно уменьшилось:

        На 35% – заболевания верхних дыхательных путей,

        На 60% – заболевания нижних дыхательных путей [1]

Основную роль в снижении заболеваемости сыграли противоэпидемические мероприятия и локдаун весны 2020 года.


По данным Миланской школы, отмечается изменение структуры и количества вирусных заболеваний, на первый план вышли риновирус и респираторный синцитиальный вирус [2].

Мониторинг ОРВИ негриппозной этиологии по результатам ПЦР диагностики в базовых лабораториях двух национальных центров по гриппу ВОЗ в РФ, сезон 2021/22 гг. [3]


Результаты ПЦР диагностики в базовых лабораториях двух НЦГ ВОЗ в РФ за 7-ю неделю 2022 года [3]


Что происходит в России? После отмены противоэпидемических мероприятий происходит нарастание заболеваемости вирусных инфекций: вируса гриппа, респираторно-синцитиального вируса, риновируса [3].

Риновирусные инфекции через специальные механизмы существенно повышают восприимчивость организма к бактериальной инфекции [4].

Механизмы, повышающие восприимчивость к бактериальной инфекции при риновирусной инфекции [4]


Согласно международным исследованиям, возбудители, которые превалируют на сегодняшний день среди респираторных заболеваний:

        S. pneumoniae

        Salmonella spp.

        S. aureus

        S. agalactiae

        E. coli

И при сравнении общей заболеваемости в период с 2018 по 2020 годы наблюдается:

        снижение заболеваемости, вызванной S. pneumoniae

        увеличение определения возбудителей S. aureus, S. agalactiae

Повышением определения S. аureus в выделениях можно объяснить обструктивные пневмонии, которые наблюдаются во время и после инфекции Covid-19 [5, 6].

Тактика ведения пациентов с внебольничными инфекциями дыхательных путей

1.     Диагностика инфекции и определение показаний к назначению антибиотика 

2.     Выбор стартового антибиотика с учетом:

        возбудителей, участвующих в развитии заболевания

        уровня АБ-резистентности возбудителей в России и в регионе

        факторов риска инфицирования АБ-резистентными возбудителями

3.     Терапия в соответствии с клиническими рекомендациями:

        дозы АБ

        продолжительность терапии и критерии достаточности

Показания для антибактериальной терапии

В амбулаторной практике на первый план выходят те клинические симптомы, которые мы видим у пациента:

        При инфекциях верхних дыхательных путей: рините, ларингите, фарингите, трахеите (особенно в сочетании с конъюнктивитом), чаще всего заболевания вирусной этиологии, и назначение антибактериальных препаратов не требуется.

        При инфекциях нижних дыхательных путей: пневмонии, важно определиться с тем, действительно ли необходимо назначение антибактериальных препаратов и какие препараты необходимы [7].

Дифференциальные признаки вирусной инфекции COVID-19 и вторичной бактериальной пневмонии при COVID-19 [8]


Частота диагностики бактериальной ко-инфекции у пациентов с COVID-19

•        Частота бактериальных инфекций у пациентов с COVID-19 на момент поступления в стационар составляет <4%

        Если диагностируется бактериальная инфекция, то возбудители чаще всего являются S. аureus, S. pneumoniae, H. influenzae, атипичные патогены – крайне редко

        При длительной госпитализации ведущие патогены – Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., S. Aureus [9]

Если обращаться к методическим рекомендациям 2022 года версий 10-14 «ВМР по COVID-19», антибактериальная терапия назначается только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции:

        повышение прокальцитонина более 0,5 нг/мл

        появление гнойной мокроты

        лейкоцитоз >12×109/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов)

•        повышение числа палочкоядерных нейтрофилов более 10%

При развитии бактериальной инфекции вне стационара или в первые 48 ч пребывания в стационаре антибактериальная терапия соответствует таковой при внебольничной пневмонии.

У пациентов, не нуждающихся в госпитализации, целесообразно назначение пероральных лекарственных форм. [10]

По методическим рекомендациям версии 15 «ВМР по COVID-19»:
особенности бактериальных осложнений у пациентов с
COVID -19, получающих системные глюкокортикостероиды и генно-инженерные препараты, могут протекать в следующих условиях:

        при отсутствии лихорадки или низком субфебрилитете

        при низком уровне СРБ сыворотки крови

        при низком уровне прокальцитонина или незначительном его повышении

        при низком числе лейкоцитов или их незначительном повышении

        при нейтропении [11]

Показания для назначения АБТ в эпоху пандемии COVID-19

        Пневмония БАКТЕРИАЛЬНАЯ – необходима антибактериальная терапия [12]

        Поражение легких при COVID-19 (вирусная пневмония) – АБТ не требуется без присоединения бактериальной инфекции [13]

        Бактериальные осложнения коронавирусной инфекции – маркеры, строгие показания [13]

        Острый бронхит – очень редко: инфекция, вызванная Bordetella pertussis [14]

        Атипичная флора (если выделяется Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophyla pneumoniae)

        Острый средний отит (ОСО) – по показаниям [15]

        Острый риносинусит (ОРС) – по показаниям [16]

        Острый тонзиллофарингит (ОТФ) – только при стрептококковой этиологии [17]

Выбор стартового препарата определяется возбудителями, играющими особую роль в развитии инфекции, и уровнем резистентности возбудителя в месте проживания пациента.

Возбудители инфекционных заболеваний верхних отделов респираторного тракта

        Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes

        Staphylococcus aureus, M. catarrhalis

Возбудители инфекционных заболеваний нижних отделов респираторного тракта

        Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus

        Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophyla pneumoniae

Тактика ведения пациентов при остром среднем отите

Согласно Клиническим рекомендациям по лечению острого среднего отита (2021 г.):

Острый средний отит (ОСО) – воспалительный процесс, охватывающий все три отдела среднего уха: барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, слуховую трубу, проявляющийся одним или несколькими характерными симптомами (боль в ухе, повышение температуры, снижение слуха).

        В 20-70% ОРЗ осложняется развитием ОСО

        Более 35% детей на первом году жизни переносят ОСО один-два раза, 7-8% детей – многократно

        В возрасте до 3 лет более 65% детей переносят ОСО один-два раза, а 35% детей – многократно [15]

Критерии тяжести (ОСО) [18]


Маркеры бактериального воспаления [19]


Принципы лечения при остром среднем отите:

1. Консервативное лечение

        Разгрузочная (интраназальная) терапия во всех стадиях ОСО для восстановления нормального функционирования слуховой трубы

        Противовоспалительная терапия (системные НПВС)

        Местная терапия с анальгетическим эффектом

        Системная антибактериальная терапия

2. Хирургическое лечение [15].

Показания для системной антибактериальной терапии

        Клинические признаки ОСО у детей младше двух лет

        Наличие признаков гнойной формы ОСО

        Рецидивирующее течение ОСО (3 и более эпизодов ОСО в течение последних 6 месяцев или 4 и более эпизодов ОСО в течение последнего года)

•        Сохранение клинических признаков заболевания в течение 72 часов

•        Пациентам с сопутствующей патологией, обуславливающей более высокий риск неблагоприятного течения заболевания

        Пациентам, не имеющим возможность проведения контрольного осмотра оториноларингологом в течение 2-3 дней от момента первичного осмотра

Основные возбудители среднего отита в соответствии с Клиническими рекомендациями: Streptococcus pneumoniae, Нaemophilus influenza, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes

Стартовым препаратом при развитии острого среднего отита является амоксициллин:

        если пациент не принимал его в предшествующие 30 суток

        отсутствует гнойный конъюнктивит

        в анамнезе отсутствуют данные о непереносимости амоксициллинов

        возраст старше 2 лет

        не посещает ДДУ

•        не имеет контакта с детьми, посещающими ДДУ

Условия для назначения в качестве стартовой терапии при ОСО амоксициллина, защищенного клавулановой кислотой 

        ОСО у пациентов с факторами риска лекарственно-устойчивых возбудителей

        ОСО у пациентов с сопутствующим гнойным конъюнктивитом

        затяжной ОСО

        рецидивирующий ОСО

На рынке существует диспергируемая форма препарата Амоксициллин ЭКСПРЕСС®, имеющий 4 формы выпуска: 125 мг, 250 мг, 500 мг и 1000 мг по 20 таблеток в упаковке. [31]

Форма диспергируемых таблеток [20, 21]. 


Основные преимущества лекарственной формы – таблетки диспергируемые Амоксициллин ЭКСПРЕСС [20, 21]


Амоксициллин ЭКСПРЕСС:
биоэквивалентен препарату Флемоксин Солютаб [22]


Клинический случай
Мальчик Л., 4 года

Анамнез: ребенок от 1 физиологической беременности, 1 срочных родов, до года на грудном вскармливании, вакцинация по национальному календарю, посещает детский сад с 3 лет, с этого возраста частые ОРЗ (8 эпизодов респираторной вирусной инфекции в год): 4 эпизода о.  отита, о. ринит, о. фарингит, о. бронхит, наблюдается лор-врачом по поводу аденоидов 3-й степени, хронического аденоидита

Состояние при осмотре: температура 38,4С, кожа обычного цвета, без сыпи, боль в правом ухе, гиперемия дужек, задней стенки глотки, налетов нет, дыхание через нос затруднено, слизистые выделения, в легких хрипов нет, ЧД 22 в мин., ЧСС – 100 в мин., тоны ясные, ритмичные, живот мягкий, б/б, печень не увеличена, селезенка не пальпируется, симптом поколачивания отрицательный, стул, диурез не нарушены, очаговой и менингеальной симптоматики нет


Диагноз: Острый средний отит, тяжелое течение. Хронический аденоидит. Аденоиды 3-й степени.

Лечение:

        НПВП при ОСО используются разово при наличии у пациента жалоб на боль в ухе либо повышении температуры тела выше 38,5°С

        Сосудосуживающие препараты в нос

        Туалет носа солевыми растворами

        Амоксициллин Экспресс® 60 мг/кг/сут – 500 мг, 1 таб. – 3 раза в сутки

        Жаропонижающие препараты при температуре > 39С

        Местный обезболивающий препарат в оба уха

        Туалет носа

Результаты лечения: через 7 дней состояние ребенка улучшилось, температура тела нормализовалась, боль в ухе купирована, при отоскопии – барабанная перепонка розовая.

Основные критерии постановки диагноза «острый бактериальный синусит»

Острый бактериальный риносинусит у детей занимает не больше 2 % среди поствирусных риносинуситов.

Диагноз устанавливается при наличии у пациента совокупности симптомов (3 и более):

        гнойное отделяемое из носа или отделяемое только из одной половины носа любого характера в течение 3 и более дней;

        головные боли или ощущение давления в области лица в месте проекции верхнечелюстных или лобных пазух;

        лихорадка 38,0°С и выше;

        вторая волна заболевания (усиление выраженности симптомов ОС после временного улучшения);

•        лейкоцитоз в клиническом анализе крови (более 15 Х 109/л);

        выраженные симптомы (лихорадка на уровне фебрильных цифр и выше; гнойное отделяемое из носа; значительное нарушение общего состояния) на момент начала заболевания, которые персистируют в течение 3-4 дней, и имеется угроза или клинические признаки развития гнойно-септических орбитальных процессов или внутричерепных осложнений [18].

Этиология острого риносинусита

Вирусы: риновирусы, вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальные, аденовирусы (чаще вызывают синусит и аденоидит у детей), коронавирусы, бокавирусы, метапневмовирусы

Бактерии: Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (они составляют суммарно 70-75%), стрептококки группы А, Moraxella catarrhalis (15-20% случаев)

Показания к системной антибактериальной терапии при остром синусите у детей:

        гнойные выделения из носа

        головная боль или ощущение давления в области лица

        лихорадка 38,0°С и выше

        лейкоцитоз в клиническом анализе крови (более 15 Х 109/л)

        наличие в качестве сопутствующей патологии клинически подтвержденного иммунодефицита, генетических заболеваний, обуславливающих несостоятельность работы системы мукоцилиарного транспорта (муковисцидоз, синдромы цилиарной дискинезии), и некомпенсированного сахарного диабета I типа.

Выбором для стартовой терапии при ОБРС является амоксициллин.

Амоксициллин/клавуланат – препарат стартовой терапии у пациентов с факторами риска наличия лактамаз-продуцирующих возбудителей, у пациентов с сопутствующими заболеваниями и у пациентов с иммуносупрессией [16, 23].

Тактика ведения пациентов при остром тонзиллофарингите

Дифференциальная диагностика

        Если у пациента ринофарингит и конъюнктивит при наличии тонзиллита, высока (80%) вероятность того, что у пациента вирусный тонзиллофарингит

        Вероятность бактериальной инфекции высока, если: лейкоцитоз >15 тыс/мкл; нейтрофилез >10 тыс/мкл; с-реактивный белок >30 мг/л; прокальцитонин >2 нг/мл

•        Использование экспресс-метода диагностики (стрептатест) [24, 25, 26]

Лечение острого стрептококкового тонзиллофарингита

        в качестве практически единственного показания к назначению антибактериальных препаратов системного действия рассматривается S. pyogenes (БГСА)-этиология (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского-Плаута-Венсана)

        препарат выбора – амоксициллин. Дозировки амоксициллина 500 мг х 2-3 раза в сутки у взрослых и 50 мг/кг/сут в 2 приема, но не более 1000 мг в сутки, внутрь у детей, в течение 10 дней

        при рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллофарингитов назначается амоксициллин/клавулановая кислота или клиндамицин

        дозировки амоксициллин+клавулановая кислота: взрослым и детям 12 лет и старше или с массой тела 40 кг и более в дозе 875/125 мг х 2 раза в день (для детей 40 мг/кг/сут по амоксициллину) [17]

Внебольничная пневмония у детей

Дифференциальная диагностика пневмоний

По этиологическому спектру:

•        Поражение легких SARS-CoV-2, грипп, корь – вирусная пневмония и соответствующая тактика лечения

        «Типичная» пневмония – Пневмококк, Гемофильная палочка, Стафилококк золотистый

        «Атипичная» флора – Микоплазма пневмония, Хламидия пневмония

        Туберкулез

По рентгенологическим изменениям:

•        «Очаговая тень» в проекции легкого

Клиническая картина у пациентов с «атипичной» пневмонией (микоплазменной):

        Синдром интоксикации не выражен

•        Часто присутствует сухой конъюнктивит

        Кашель, бронхообструктивный синдром

        Изменения в клиническом анализе крови, не характерные для «типичной» пневмонии: отсутствует лейкоцитоз, чаще определяется лимфоцитоз

•        Нет ответа на антибактериальную терапию в течение 3 дней

Терапия внебольничной пневмонии (ВП) у детей

Этиотропная:

        антибактериальные препараты!

        противовирусные препараты (при вирусной этиологии и ВП на фоне текущей ОРВИ)

Другие направления терапии:

        антипиретики

•        муколитические препараты [27]

Клинический случай.

Девочка М., 5 лет

Жалобы: t до 38,5 С, слабость, отсутствие аппетита, кашель

Анамнез: девочка от 1 беременности, 1 срочных родов, до 6 мес. на грудном вскармливании, вакцинация по графику, перенесенные заболевания:

        ОРЗ 6-9 раз в год,

        месяц назад острый синусит (получала амоксициллин)

        наследственный и аллергологический анамнез не отягощен

        посещает детский сад

История болезни: 6 дней назад повышение t до 37,5 С, снижение аппетита, заложенность носа. На 2-й день болезни осмотрена участковым педиатром

Диагноз: ОРВИ

Терапия: симптоматическая (растительная микстура от кашля, сосудосуживающие в нос, парацетамол)

На фоне проводимой терапии: насморк прекратился, но на 5-е сутки повысилась t до 38,5 С, появился непродуктивный кашель, выраженная слабость, пропал аппетит

Состояние при осмотре:

        Температура 37,4С

        Кожа обычного цвета, без сыпи

        Зев умеренно гиперемирован, налетов нет

        ЧД 28 в мин, ЧСС – 128 в мин. АД 100/65 мм рт. ст.

        Сердечные тоны ясные ритмичные

        Перкуторно: над легкими притупление перкуторного звука справа.

        Аускультативно: ослабление дыхания, влажные мелкопузырчатые хрипы справа

        Живот мягкий, безболезненный

        Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется

        Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон

        Стул, диурез не нарушены



Рентгенография органов грудной клетки

Инфильтративные тени определяются во 2-м, 3-м сегментах правого легкого. Расширение корня легкого справа.

Диагноз

Внебольничная правосторонняя полисегментарная (2, 3 сегм.) пневмония.

Терапия

•        Постельный режим до нормализации t

        Обильное теплое питье

        Амоксициллин + Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС 60 мг / 15 мг/кг – 1 таб. 500 мг / 125 мг – 3 раза в сутки в течение 7 дней per os

        Муколитики

        ЛФК, дыхательная гимнастика

Пул резистентных бактерий формируется на фоне приема АБП (особенно – неадекватные дозы, длительность и кратность, некачественные генерики). Затем носители этих генетически измененных бактерий распространяют их среди других людей, в т.ч. и среди тех, кто сам не принимал АБП (дети в ДДУ, контакты с детьми из ДДУ). [28, 29]

Ребенок посещает детское дошкольное учреждение и принимал амоксициллин в течение 30 дней. У этой группы пациентов нередко наблюдается наличие гемофильной палочки и моракселлы катаралис, которые вырабатывают бета-лактамазы, разрушающие амоксициллин.

Поэтому данной группе пациентов назначается защищенный клавулановой кислотой амоксициллин, например Амоксициллин + Клавулановая кислота Экспресс (таблетки диспергируемые, 125 мг + 31,25 мг; 250 мг + 62,5 мг; 500 мг + 125 мг; 875 мг + 125 мг) [32]. Клавулановая кислота является ингибитором бета-лактамаз и сохраняет активность антибиотика.

Амоксициллин/клавуланат обладает высокой активностью против основных возбудителей респираторных инфекций:

       S.pneumoniae

       H.influenzae

       M. catarrhalis

       S.aureus

       Анаэробы [29]

Основные преимущества лекарственной формы таблетки диспергируемые Амоксициллин + Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС [20, 21]


Амоксициллин + Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС
биоэквивалентен оригинальному препарату [30]



Результаты лечения:

        через 7 дней состояние ребенка улучшилось

        интоксикационный синдром купирован

        катаральных явлений нет

        температура тела нормальная

        аппетит хороший, кашель продуктивный редкий

•        в легких дыхание жесткое, хрипов нет

        на R-грамме органов грудной клетки очаговые и инфильтративные тени не определяются

Оценка эффективности АБТ

Оценка эффективности АБТ у конкретного пациента - это:

        анализ динамики клинических симптомов заболевания;

        анализ динамики результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.

Эффективность назначенной АБТ оценивается в течение 48-72 ч с момента начала лечения. 

Положительный эффект АБТ

        положительная динамика клинических симптомов

        положительная динамика результатов лабораторных и инструментальных исследований

        АБТ продолжается

Отсутствие положительного эффекта АБТ

        отсутствует положительная или наблюдается отрицательная динамика клинических симптомов

        отсутствует положительная или наблюдается отрицательная динамика результатов лабораторных и инструментальных исследований)

        АБТ пересматривается, диагноз уточняется

Алгоритм пересмотра неэффективной АБТ

Пациент с респираторной инфекцией получает амоксициллин.
Эффекта нет. Что делать?

        Больной с типичной респираторной инфекцией получает амоксициллин без эффекта в течение 48-72 часов

        Пациента следует перевести на амоксициллин/клавуланат

        Больной с респираторной инфекцией получает амоксициллин без эффекта в течение 48-72 часов, есть подозрение на атипичную инфекцию

        Пациента следует перевести на макролид

Заключение

Перед назначением антибактериального препарата

        необходимо провести дифференциальную диагностику (при инфекциях нижних дыхательных путей помогают лучевые методы диагностики)

        установить наличие бактериальной инфекции

        объективно оценить клинические симптомы заболевания

        оценить лабораторные показатели

При определении необходимости назначения антибактериальной терапии необходимо помнить о нарастающей в мире резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам и начинать терапию с эффективного и с наименьшим риском резистентности антибиотика. Клиническими рекомендациями 2021 года в качестве стартового антибактериального препарата рекомендован амоксициллин. В случае его неэффективности или если у пациента имеются факторы риска наличия возбудителей, устойчивых к амоксициллину, рекомендуется амоксициллин, защищенный клавулановой кислотой (амоксициллин/клавуланат)

Современная форма амоксициллина и амоксициллина/клавуланата, диспергируемые таблетки Амоксициллин ЭКСПРЕСС и Амоксициллин + Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС имеют дополнительные преимущества [20, 21]:

        Более высокую биодоступность за счет диспергируемой формы.

        Благоприятный профиль безопасности – меньше риск побочных реакций со стороны ЖКТ.

        Высокую клиническую эффективность сопоставимую с препаратами с внутримышечным способом введения при нетяжелых формах заболевания.

        Удобство применения – снижен риск ошибок дозирования по сравнению с суспензиями.

Способ применения и дозы при антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей [31, 32]:



Подробная информация о дозировках, показаниях и противопоказаниях содержится в инструкции по медицинскому применению.

logo-small
4.8
Оценило 78 человек из 3204 прочитавших
Ваша оценка 5
Нажмите на звездочку,
чтобы изменить оценку
Чтобы использовать все возможности сайта, пожалуйста
войдите или зарегистрируйтесь.
image

00:00 00:00
Сайт использует файлы cookie
Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы сделать наш сайт максимально удобным для вас. Используя сайт, вы даете согласие на использование файлов cookie на вашем устройстве в соответствии с Политикой в отношении обработки персональных данных.

Прекратить регистрацию?

Заполненные данные могут быть потеряны