1. Диабетическая полинейропатия (ДПН): распространенность, клиническая картина, факторы риска
2. Механизм развития ДПН
3. Терапия ДПН
4. Применение нейротропных витаминов группы В у пациентов с ДПН

Диабетическая полинейропатия (ДПН)

Полинейропатии (ПН) – это гетерогенная группа заболеваний, имеющих различную этиологию и патогенез, общим признаком которых является множественное диффузное поражение нервных волокон в составе периферических нервов. ПН определяется как клиническое состояние, проявляющееся двигательными, чувствительными и вегетативными симптомами, которые возникают при поражении соответствующего типа волокон¹.

Наиболее часто встречаемой в клинической практике формой ПН является диабетическая полинейропатия (ДПН)¹. По данным Российского регистра СД, ДПН выявляется в среднем у 33,6% больных СД 1 типа и у 18,6% больных СД 2 типа².

Согласно современной классификации, ДПН может быть диффузной, множественной (мононейропатии) и в форме радикулопатии/полирадикулопатии³. Среди всех форм ДПН на первом месте по частоте развития находится диффузная сенсомоторная нейропатия (75%)³.

Клиническая картина ДПН обусловлена симптомами поражения периферических нервных волокон. Как правило, в патологический процесс первыми вовлекаются длинные тонкие нервные волокна, что объясняет манифестацию с симптомов в области стоп. Затем изменения возникают в более проксимальных отделах.

Наблюдаемая клиническая картина характеризуется симптомами поражения разных типов волокон¹:

Рис.1: Клиническая картина ДПН в зависимости от типа поражения нервных волокон¹

В недавнем исследовании большой группы пациентов, страдающих СД (N =15 692), распространенность болевой формы ДПН составила 21% (по наличию симптомов нейропатии и по шкале инвалидности)⁷.

К основным факторам риска ДПН относятся^3-4:

1.  Декомпенсация СД

2.  Впервые выявленный СД 2 типа

3.  СД 1 типа длительностью > 5 лет

4.  Хроническая гипергликемия, гипоинсулинемия

5.  Артериальная гипертензия, ретинопатия, нефропатия

6.  Увеличенная масса тела

7.  Курение.

Механизм развития ДПН

В основе патогенеза ДПН лежат метаболические нарушения и микроангиопатия, вызывающая изменение трофики нервного волокна¹.

Рис.2: Механизм развития ДПН ⁵. На схеме указаны звенья, на которые может оказывать влияние терапия с назначением витаминов группы В.

Патогенез ДПН условно разделен по времени развития на функциональные и анатомические нарушения. Функциональные нарушения развиваются на ранних стадиях заболевания и полностью или частично обратимы, в то время как анатомические и  структурные развиваются позже и почти не регрессируют в ответ на проведение терапии. Таким образом, важно начинать патогенетическую терапию как можно раньше, начиная с легкой и умеренной стадии ДПН⁶.

Терапия ДПН

Согласно проведенному анкетированию, большей части больных с СД проводится терапия ДПН, однако у 51% опрошенных ее кратность составляет всего 1 курс лечения в год. Такая кратность лечения недостаточна, принимая во внимание то, что у многих пациентов уже на момент верификации диагноза СД выявляются макро- и микрососудистые нарушения, а также начинающееся поражение нейронов и их отростков в центральной и периферической нервной системе, а при развернутой клинической картине – ДПН.

Основной ошибкой терапии пациентов с впервые выявленным СД является назначение только сахароснижающей терапии, без патогенетически обусловленного лечения начальных, доклинических проявлений ДПН⁸.

Лечение ДПН должно быть направлено как на метаболические, так и на сосудистые нарушения.

Главным в профилактике и замедлении развития ДПН является достижение и поддержание нормальных значений глюкозы крови⁷.Так, по данным длительного проспективного мультицентрового исследования DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, 1987), коррекция гипергликемии позволяет снизить частоту ДПН у больных СД 2 типа на 60%¹.

Помимо контроля гликемии терапия ДПН включает симптоматическую (антиконвульсанты, антидепрессанты) и патогенетическую (альфа-липоевая кислота, комплекс витаминов В) терапию¹.

Патогенетическое лечение ДПН включает в себя назначение комплексных препаратов витаминов группы В, эффективность применения которых обеспечивается нейротропными свойствами отдельных витаминов, входящих в состав препарата⁷.

Применение нейротропных витаминов группы В у пациентов с ДПН

Эффективность терапии комплексом витаминов группы В (В1, В6 и В12) была продемонстрирована в многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо контролируемом исследовании (BENDIP). У 112 пациентов с ДПН, принимавших бенфотиамин (B1) отмечались улучшение вибрационной чувствительности, функции проведения по чувствительным волокнам и значительное уменьшение выраженности боли⁹.

Применение комплексных подходов к терапии ДПН, в том числе включающих назначение витаминов группы В, непосредственно влияющих на патогенез заболевания, позволяет не только уменьшить выраженность клинических проявлений СД, но и предотвратить развитие ряда диабетических осложнений и улучшить качество жизни пациентов⁸.

Отечественными авторами также были предприняты исследования, показавшие эффективность комплекса витаминов В в лечении ДПН. Так, назначение комплекса витаминов группы В на базе ГБОУ ДПО РМАПО в Москве в период с 1999 по 2011 г. позволило снизить количество случаев высоких ампутаций конечностей на 48%, ампутаций на уровне ниже бедра – на 16%¹.

В качестве комплекса нейротропных витаминов группы В может применяться отечественный препарат Комбилипен®, доступный в двух лекарственных формах: ампулы и таблетки.

В состав лечебного комплекса Комбилипен® входят витамины B₁, В₆, В₁₂, а также лидокаина гидрохлорид в инъекционной форме препарата^10,11.

Рис.3: Состав препарата Комбилипен®^10,11

Схема применения препарата Комбилипен® в клинической практике ступенчатая: в/м по 2 мл 1 раз в сутки на срок до 10 дней, затем per os Комбилипен® табс по 1 таблетке

3 раза в сутки продолжительностью до 4 недель ^10,11.

Рис.4: Ступенчатая схема приема препарата Комбилипен®^10,11

Комплекс нейротропных витаминов Комбилипен®

  -   обладает собственным анальгетическим эффектом;

  -  активизирует репаративные процессы в структурах периферической нервной системы;

  -  потенцирует эффект обезболивающих препаратов (антиконвульсантов), что способствует снижению дозы и сокращению длительности их приема¹.

Рис.5: Физиологические эффекты витаминов В1,В6 и В12^7,8

Рис.6: Действие препарата Комбилипен®