1. Рекомендации консервативной терапии ОРС по рекомендациям EPOS-2020 и ICAR: Rhinosinusitis (RS)
2. Алгоритм ведения пациентов по EPOS-2020
3. Оценка доказательной базы препаратов, применяемых в консервативной терапии ОРС
4. Выводы проведенного анализа качества исследований
5. Анализ доказательной базы
• 5.1 ⠀Синупрет®
• 5.2 ⠀Экстракт пелларгонии сидовидной (Pelargonium sidoides)
• 5.3 ⠀Цикламен (Cyclamen europaeum)
• 5.4 ⠀ГелоМиртол® форте
• 5.5 ⠀Цинеол
• 5.6 ⠀Мометазона фуроат
• 5.7⠀ N-ацетилцистеин
6. Приложение

Рекомендации консервативной терапии ОРС по рекомендациям EPOS-2020 и ICAR: Rhinosinusitis (RS)

Острый риносинусит (ОРС), распространенная инфекция верхних дыхательных путей, оказывает существенное влияние на качество жизни и приводит к высоким социально-экономическим издержкам [1, 2].

·        Европейский согласительный документ по риносинуситу и назальным полипам (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps – EPOS) от 2020 г. рекомендует использовать антибиотики только при риносинусите бактериального происхождения [1].

·        А Международный консенсус по аллергии и ринологии: риносинусит (International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis (ICAR: RS) рекомендует использовать консервативный подход к применению антибиотиков на том основании, что ОРС даже бактериального происхождения имеет высокую вероятность самопроизвольного разрешения [3].

В случае вирусного ОРС (банальной простуды) у взрослых и детей рекомендации EPOS с высоким уровнем доказательности 1а и 1b поддерживают использование:

·        антигистаминных препаратов

·        деконгестантов (в т.ч. пероральных)

·        ацетаминофена (парацетамол)

·        нестероидных противовоспалительных средств

·        комплексных средств от простуды

·        ипратропия бромида

·        орошения полости носа солевым раствором

·        растительных лекарственных препаратов, за исключением эхинацеи (Синупрет экстракт - BNO1016, экстракт цинеола и андрографиса метельчатого SHA-10)

·        пробиотиков, витамина С, физических упражнений, препаратов цинка и фюзафюнжина (препарат выведен с рынка в 2016 году в связи с развитием серьезных аллергических реакций, включая бронхо- и ларингоспазм)

При этом применения антибиотиков рекомендуется избегать.

Алгоритм ведения пациентов по EPOS 2020

Оценка доказательной базы препаратов, применяемых в консервативной терапии ОРС

Несмотря на существование указанных рекомендаций по применению антибиотиков, в лечении ОРС их продолжают достаточно часто использовать, что способствует распространению устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий по всему миру [4].

Одним из вариантов решения проблемы чрезмерного использования антибиотиков в этой ситуации является поиск альтернативных методов лечения РС, позволяющих как вылечить инфекцию, так и контролировать симптомы. Такими средствами являются растительные лекарственные препараты, доказавшие свою эффективность в рандомизированных клинических, в том числе слепых плацебо-контролируемых, исследованиях [5-8].

Клинические исследования растительных препаратов, используемых для консервативной терапии риносинусита, разнятся как по количеству, так и по качеству доказательности.

Для оценки доказательной базы эффективности и безопасности лечения ОРС с помощью растительных препаратов в январе 2019 г. в базе данных MEDLINE был произведен поиск клинических исследований, из которых, согласно критериям качества, были отобраны исследования 5 растительных лекарственных препаратов:

1.     Синупрет^®

2.     Экстракт Pelargonium sidoides

3.     Cyclamen europaeum (цикламен)

4.     Цинеол

5.     ГелоМиртол^® форте

В ходе анализа данных провели оценку доказательной базы отобранных растительных препаратов, а также двух синтетических препаратов:

6.     N-ацетилцистеина

7.     Мометазона фуроата (МФ).

Выводы проведенного анализа доказательности исследований

Была проведена оценка ряда растительных препаратов для лечения ОРС в рандомизированных клинических исследованиях:

·       для препаратов, произведенных согласно концепции Фитониринг^®, Синупрет^® и Синупрет^®экстракт, представлена самая сильная доказательная база, включая многоцентровые клинические исследования с большим уровнем достоверности,

·       за ним следует экстракт Pelargonium sidoides (EPs 7630), эффективность которого подтверждают небольшие исследования,

·       из всего ряда других растительных препаратов, включая назальный спрей цикламена, ГелоМиртол^® и цинеол, для каждого препарата доступно в лучшем случае только одно рандомизированное исследование,

·       среди синтетических методов лечения, описанных в настоящем обзоре, для назального спрея МФ представлены самые убедительные доказательства,

·       интересно, что доказательства для Синупрета® столь же сильны, что и для синтетических препаратов, таких как назальный спрей МФ.

Анализ доказательной базы растительных препаратов

Синупрет

О препарате:

Синупрет^® применяется для лечения синусита с 1934 г. [9].

Это растительный препарат, содержащий смесь:

·        Gentianae radix,

·        Primulae flos cum calycibus,

·        Sambuci flos,

·        Rumicis herba

·        Verbenae herba [10].

 Доклинические исследования показывают, что Синупрет^® оказывает благоприятное воздействие на ОРС благодаря своим свойствам:

·        секретолитическим

·        муколитическим,

·        противовоспалительным

·        противовирусным,

·        умеренным антибактериальным [11, инструкция по мед применению].

Синупрет^® доступен в двух лекарственных формах: раствор для приема внутрь и таблетки, покрытые оболочкой. Также есть высококонцентрированная инновационная лекарственная форма таблетки Синупрет^® экстракт (BNO 1016), содержащая сухой нативный экстракт с 4-кратной дозировкой активных веществ в разовой дозировке для взрослых по сравнению с Синупрет таблетки. [12, 13].

Доказательная база: (обобщенные клинические данные см. табл. 1 Приложения)

·        3 клинических исследования,

·        объединенный анализ двух клинических исследований

·        нерандомизированное исследование Синупрета при ОРС.

Выводы:

·       рандомизированные исследования с большим уровнем достоверности продемонстрировали превосходство Синупрета над плацебо у пациентов с бактериальным или вирусным РС,

·       в открытом исследовании, в котором сравнивали Синупрет^® с интраназальным спреем флутиказона фуроатом (ФФ), были получены доказательства эффективности и безопасности Синупрета [16].

Экстракт пелларгонии сидовидной (Pelargonium sidoides, EPs 7630)

О препарате:

Корни Pelargonium sidoides в течение длительного времени использовали в традиционной медицине зулусских племен, но современная синтетическая форма в виде жидкого растительного экстракта, также известного как EPs 7630, стала доступна только недавно [18, 19].

EPs 7630 продемонстрировал:

·       противовирусный,

·       иммуномодулирующий эффект in vitro [20, 21].

Доказательная база (обобщенные клинические данные см. табл. 2 Приложения):

·       2 рандомизированных плацебо-контролируемых исследования использования EPs 7630 при ОРС.

Выводы:

·       в совокупности данные имеющихся исследований предполагают, что оптимальной дозой EPs 7630 может являться стандартная доза. Сообщения о нежелательных явлениях (НЯ) чаще поступали при приеме EPs 7630, чем при приеме плацебо;

·       при оценке эффективности EPs 7630 для лечения неосложненного ОБРС в исследовании А. Perić и соавт., не выявлено значительных различий между группами в абсолютном улучшении при оценке ринореи и стекании слизи в носоглотке;

·       в исследовании А. Perić и соавт. (2020 г.) ни в одной из групп не получено сообщений о НЯ, а анализы культур выявил меньшее количество типов бактерий в образцах из средней части носового хода для группы EPs 7630 по сравнению с группой амоксициллина [25].

Цикламен (Cyclamen europaeum)

О препарате:

Cyclamen europaeum долгое время использовался в Юго-Восточной Европе для лечения болезней носоглотки [26]. Однако первые рандомизированные исследования, оценивающие эффективность и безопасность этого препарата при ОРС, стали доступны совсем недавно [27, 28]. В нынешнем составе водно-спиртовой экстракт цикламена содержит долю сапонинов [28]. При интраназальном введении экстракт вызывает рефлекторное, быстрое, обильное и часто болезненное отделение слизи за счет холинергического эффекта, продолжающегося около 30 мин. [28, 29].

Доказательная база (обобщенные клинические данные см. табл. 3 Приложения):

Выводы:

·       Кокрановский метаанализ, опубликованный в 2018 г. на основе двух исследований, показал, что эффективность цикламена неизвестна,

·       НЯ, включая раздражение в носу и горле, несильное носовое кровотечение и чихание, были чаще отмечены при использовании назального спрея, чем при применении плацебо (относительный риск – ОР 2,11; 95% ДИ 1,35–3,29) [30],

·       авторы также подчеркнули необходимость проведения дальнейших РКИ для оценки эффективности его использования в лечении ОРС [30].

ГелоМиртол^® форте

О препарате:

ГелоМиртол^® форте представляет собой дистиллят смеси четырех ректифицированных эфирных масел [31]. Доклинические исследования показали, что этот продукт обладает:

·       антиоксидантным,

·       муколитическим,

·       противовоспалительным

·       антимикробным действием [32, 33].

Доказательная база (обобщенные клинические данные см. табл. 4 Приложения):

·       ГелоМиртол^® был впервые испытан в клинических условиях в 1995 г. с участием здоровых добровольцев в ходе исследования, которое продемонстрировало его муколитическое и возбуждающее секрецию действие [34].

·       РКИ также продемонстрировали эффективность этого продукта при хроническом и остром бронхите [35, 36]. При поиске литературы обнаружено одно двойное слепое РКИ ГелоМиртола^® при ОРС.

Выводы:

·       в сравнительном плацебо-контролируемом исследовании с неуказанным эфирным маслом изменения в оценке симптомов по сравнению с исходным уровнем были более значимыми при приеме ГелоМиртола^® и эфирного масла, чем при приеме плацебо,

·       исследование потенциально ограничено выборочной отчетностью о результатах [7, 37], подчеркивая необходимость в дополнительных данных, описывающих профиль эффективности и переносимости ГелоМиртола^®.

Цинеол

О препарате:

Цинеол – основной активный компонент ГелоМиртола^® [39], а также основной компонент эвкалиптового масла [40]. Как и другие растительные препараты, цинеол обладает:

·       противовоспалительными

·       антимикробными свойствами [41].

При проведении испытаний независимо от ГелоМиртола^® он показал эффективность при различных респираторных заболеваниях, включая астму, хроническую обструктивную болезнь легких и острый бронхит [42].

Доказательная база (обобщенные клинические данные см. табл. 5 Приложения):

·       одно двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование цинеола при ОРС

Выводы:

·       ни один пациент не сообщил о НЯ в группе плацебо, в то время как 5 пациентов группы цинеола сообщили о головной боли, боли в ушах, носовом кровотечении, сведении мышц, изжоге и экзантеме,

·       авторы считают, что изжога и экзантема связаны с цинеолом,

·       данные об эффективности и безопасности цинеола, полученные в исследованиях, требуют подтверждения в дальнейших крупномасштабных клинических исследованиях.

В рамках изучения доказательной базы среди всех растительных препаратов, которые вошли в настоящий анализ, было обнаружено одно рандомизированное исследование [43] и одно неинтервенционное исследование, сравнивающие растительные препараты между собой [31].
(табл 6, см Приложение)

На основании этих исследований авторы пришли к заключению, что существует необходимость проведения дальнейших рандомизированных сравнительных исследований растительных препаратов для дифференциации и определения свойств каждого из них.

Синтетические препараты

Мометазона фуроат

О препарате:

Назальный спрей на основе МФ используют с 1998 г. для лечения воспалительных заболеваний носа [45].

МФ – глюкокортикостероид, который в некоторых странах, включая и РФ, показан при рините и ОРС [45]. Считается, что при ОРС противовоспалительные свойства МФ опосредуют его положительные эффекты [45].

Доказательная база (обобщенные клинические данные см. табл. 7 Приложения):

·       3 клинических исследования МФ при ОРС,

·       один Кокрановский метаанализ,

·       2 предварительных анализа того же исследования.

Выводы:

Оценка отдельных симптомов, таких как заложенность носа, боли в лице, ринорея и стекание слизи в носоглотке или кашель, показала более значимое улучшение при использовании МФ, чем при приеме плацебо:

·           большинство НЯ были легкой или умеренной интенсивности, но включали головную боль и носовое кровотечение,

·           тест на стимуляцию адренокортикотропного гормона показал отсутствие подавления гипотоламо-гипофизарно-надпочечниковой оси МФ,

·           большая эффективность более высокой дозы МФ была подтверждена в Кокрановском метаанализе [51].

N-ацетилцистеин

О препарате:

В настоящее время двумя основными показаниями к применению N-ацетилцистеина являются хроническая обструктивная болезнь легких и передозировка парацетамола [43, 44]. Препарат представляет потенциальный интерес для лечения ОРС благодаря его муколитическому и антиоксидантному действию [52, 53] и влиянию на густоту назальной слизи.

Доказательная база (обобщенные клинические данные см. табл. 8 Приложения):

·       2 клинических исследования N-ацетилцистеина при ОРС

По результатам исследования M. Bahtouee и соавт. пришли к выводу:

·       добавление N-ацетилцистеина к традиционному лечению не приносит пользу при остром синусите.

В другом исследовании:

·       авторы сообщили о более высокой доле пациентов с улучшением к концу лечения в группе N-ацетилцистеина (82,67%), чем в группе амброксола (50,67%); p<0,0001,

·       в месяцы 3 и 6 количество случаев обострения РС после предыдущего эпизода также было ниже в группе N-ацетилцистеина, чем в группе амброксола.

Приложение (посмотреть все таблицы)