1. Алгоритм ведения пациенток с тазовой болью
2. Клинические особенности диагноза сальпингоофорит
3. Лабораторная диагностика
4. Принципы антибактериальной терапии ВЗОМТ
5. Почему доксициклин и цефиксим популярны в гинекологии?
6. Современная лекарственная форма

Алгоритм ведения пациенток с тазовой болью

Сальпингоофорит — это самая распространенная форма воспалительного заболевания органов малого таза. Кроме того, сальпингоофорит, как и вообще воспалительные заболевания органов малого таза, поражает самый перспективный с точки зрения репродукции молодой контингент: женщин от 15 до 28 лет. 

Перитониальное бесплодие, хроническая тазовая боль, повышенная частота эктопической беременности ‒ всё это является последствиями острого сальпингоофорита.

При остром сальпингоофорите боль может проявляться в разной интенсивности. 

Женщина может ходить с ней неопределенно долгое время, чувствуя некоторое недомогание, дискомфорт в нижних отделах живота, спины или промежности, и всё это может быть признаком острого или подострого сальпингоофорита.

Поэтому всегда, когда женщина жалуется на тазовую боль, ее необходимо обследовать.

Общий осмотр, тщательный сбор анамнеза, гинекологический осмотр позволяют наметить план дифференциальной диагностики, которая должна быть проведена очень быстро. 

И первый вопрос, который мы должны решить, это вопрос о том, нуждается женщина в госпитализации или нет.

Женщина с тазовой болью нуждается в экстренной госпитализации:

∙        при остром аномальном маточном кровотечении, 

∙        при положительном тесте на хорионический гонадотропин,

∙        в послеабортном периоде,

∙        в послеродовом периоде,

∙        с симптомами перитонита и высокой температурой тела.

В остальных случаях, когда ставится клинический диагноз воспалительного заболевания органов малого таза, решается важный вопрос о госпитализации в силу ряда особенностей клинического портрета женщины

Клинические особенности диагноза сальпингоофорит

Какие клинические особенности и лабораторные признаки позволяют нам установить диагноз сальпингоофорит?

Основные критерии для установления диагноза ВЗОМТ:

∙        болезненность в нижней части живота,

∙        болезненность в области придатков матки при двуручном гинекологическом обследовании,

∙        болезненные тракции шейки матки [1].

∙        У женщин, не входящих в эту группу риска по возрасту или по другим факторам, мы должны подкрепить клинический диагноз дополнительными критериями, хотя бы одним из них:

∙        температура (аксиллярная выше 37,5°С или ректальная выше 38,3°С),

∙        патологические выделения из шейки матки или влагалища,

∙        пальпируемое образование в малом тазу,

∙        лейкоциты в мазке из цервикального канала > 10 в поле зрения (не менее чем в 5 п/з),

∙        лейкоцитоз в периферической крови и/или повышение СОЭ,

∙        повышение уровня С-реактивного белка,

∙        лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium,

∙        инструментальное подтверждение: данные за тубо-овариальный абсцесс по ультразвуковому обследованию или прямая визуализация воспаления при лапароскопии [1].

Показания для госпитализации:

∙        наличие или подозрение на тубо-овариальный абсцесс, 

∙        беременность, 

∙        отсутствие клинического ответа на терапию через 72 часа после ее инициации, 

∙        непереносимость оральных антибиотиков или сложность осуществления амбулаторного лечения, 

∙        тяжелое общее состояние, выраженные симптомы интоксикации (тошнота, рвота, лихорадка), 

∙        иммунодефицитные состояния (ВИЧ инфекция или любое другое иммунодефицитное состояние, иммуносупрессивная терапия и др.), 

∙        невозможность исключения острой хирургической патологии (аппендицит, внематочная беременность и т. д.) [2].

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика тоже требует дополнительной детализации. 

1.     Тестирование на ВИЧ-инфекцию и сифилис в анализах крови.

2.     Тестирование на N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium в мазках из эндоцервикса и (или) уретры:

        ·        позитивный результат подтверждает ВЗОМТ,

        ·        негативный результат не исключает ВЗОМТ.

3.     Подсчет числа лейкоцитов в вагинальном отделяемом или мазках из эндоцервикса:

        ·        число лейкоцитов в мазке из цервикального канала < 10 в п/з исключает ВЗОМТ (негативная предиктивная ценность 95%),

        ·        присутствие лейкоцитарной реакции неспецифично (позитивная предиктивная ценность 17%).

4.     Оценка анализов крови

        ·        повышение СОЭ или С-реактивного белка поддерживает диагноз, но оно неспецифично и часто отсутствует при легких и среднетяжелых ВЗОМТ,

        ·        лейкоцитоз > 10 000 в мм³ поддерживает диагноз, но может отсутствовать при легком течении ВЗОМТ [2].

Далее встает вопрос:

А надо ли смотреть более широкий профиль патогенов и облигатных, таких как Trichomonas vaginalis, и большое число условных патогенов?

На самом деле, нужно, но это не позволяет подтвердить диагноз ВЗОМТ.

Потому что биоматериал мы берем из шейки матки из влагалища, а микробиота верхних отделов половых путей, маточных труб, перитониальной жидкости очень сильно отличается от доступных нам микробиот. 

Поэтому мы можем только предполагать, что обнаруженный нами микроорганизм участвует в воспалительном инфекционном процессе [3].

Принципы антибактериальной терапии ВЗОМТ

·        При подозрении на ВЗОМТ антибактериальная терапия должна быть назначена
как можно раньше (сексуально активные женщины и пациентки, подверженные риску ИППП, при наличии минимальных критериев ВОЗ).

·        Терапия ВЗОМТ должна быть назначена эмпирически, антибактериальными препаратами с широким охватом спектра вероятных возбудителей.

·        Антибактериальная терапия должна быть направлена на следующих возбудителей:
N. gonorrhoeae, C. trachomatis, анаэробы.

·        Амбулаторно терапия пероральными препаратами может быть назначена при ВЗОМТ легкой и средней степени тяжести [2].

Терапия первой линии

·        Антибиотик группы цефалоспоринов (например, цефиксим 400 мг внутрь 1 р/сут) + доксициклин 100 мг внутрь 2 р/сут + метронидазол 500 мг внутрь 2 р/сут до 14 дней

или

·        Антибиотик группы цефалоспоринов (например, цефиксим 400 мг внутрь 1 р/сут), + антибиотик группы макролидов внутрь + метронидазол 500 мг внутрь 2 р/сут до 14 дней

или

·        Амоксициллин/клавуланат 625 мг внутрь 3 р/сут или 1 г 2 р/сут + доксициклин 100 мг внутрь 2 р/сут или антибиотик группы макролидов внутрь до 14 дней [2, 4, 5]

Терапия второй линии

·        Офлоксацин 400 мг внутрь 2 р/сут (левофлоксацин 500 мг внутрь 1 р/сут) + метронидазол 500 мг внутрь 2 р/сут 10-14 дней

или

·        Моксифлоксацин 400 мг внутрь 1 р/сут 14 дней [2, 4, 5].

Наиболее популярные антибиотики, применяемые в первой линии терапии: доксициклин, макролиды и цефалоспорины, но их тоже нужно правильно выбирать.

Почему доксициклин и цефиксим популярны в гинекологии?

Почему доксициклин так популярен?

Во-первых, благодаря своему широкому спектру действия, включающему: хламидию трахоматис, микоплазменные инфекции, микоплазму гинеталиум и все условно патогенные микоплазмы, а также к доксициклину проявляет высокую чувствительность уреаплазма [6].

Существуют две формы доксициклина: доксициклина моногидрат и доксициклина гидрохлорид.

Принципиальное отличие этих двух солей доксициклина в том, что они имеют разный профиль безопасности [7].

·        Доксициклина гидрохлорид вызывает много побочных эффектов (эзофагит и язвы пищевода),

·        доксициклина моногидрат в этом отношении безопасен, особенно если он применяется в диспергируемой форме, например, Доксициклин Экспресс (моногидрат доксициклина) в форме диспергируемых таблеток.

Доксициклин Экспресс абсолютно биоэквивалентен оригинальному доксициклину в форме диспергируемых таблеток [8].

Еще один популярный вид антибиотиков, включаемых в схемы терапии первой линии, — это цефалоспорины.

Если доксициклин имеет главной своей мишенью хламидийную инфекцию и инфекцию, связанную с облигатными и условно патогенными микоплазмами, то главной мишенью цефалоспоринов является - N. gonorrhoeae [9].

Большинство цефалоспоринов — это инъекционные формы, а для амбулаторной практики, конечно, приветствуются пероральные антибиотики. Цефалоспорин широкого спектра действия третьего поколения, Цефиксим Экспресс, как раз и существует в форме диспергируемых таблеток, что позволяет использовать его в амбулаторной практике так же хорошо, как и доксициклин. 

Цефиксим Экспресс также имеет оригинальный аналог, которому он абсолютно биоэквивалентен [10].

Современная лекарственная форма

Диспергируемая таблетка — это таблетка без оболочки, которая состоит из множества спрессованных микрочастиц. Каждая микрочастица содержит действующее вещество и вспомогательные наполнители.

Цефиксим Экспресс имеет два варианта приема – проглотить таблетку и запить водой или растворить таблетку в воде и выпить [9].

Доксициклин Экспресс имеет один способ приема – таблетку растворить в воде и выпить полученную суспензию, что снижает риск развития побочных реакций [6].

Линейка антибиотиков в форме диспергируемых таблеток: Доксициклин Экспресс, Цефиксим Экспресс, а также макролид Азитромицин Экспресс и Амоксициллин + Клавулановая кислота Экспресс, относятся к препаратам 1-го ряда в назначении больным сальпингоофоритом.