• Лента
  • Артериальная гипертензия и коморбидный пациент
Музыка сердца. Без кризов

Артериальная гипертензия и коморбидный пациент

4 недели назад
4.4 643
Остроумова О.Д.
Остроумова О.Д.

д.м.н. профессор, заведующий кафедрой терапии и полиморбидной патологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России

Вице-президент Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, Остроумова Ольга Дмитриевна дает четкие алгоритмы, комментарии к клиническим рекомендациям по подбору антигипертензивной терапии


Ключевые моменты

(6)
— Полиморбидность, как вызов современной медицине
— АГ и СД
— АГ и ХБП
— АГ и ИБС
— АГ и стенокардия
— АГ и сердечная недостаточность

Основные положения

  1. Полиморбидность - как вызов медицине
  2. От болезнь-ориентированного подхода к пациент-ориентированному
  3. Принцип ведения полиморбидного пациента
  4. Препараты первой линии – какие они?
  5. Результаты клинических исследований

Полиморбидность — это настоящий вызов современной медицине, так как большая часть пациентов имеет далеко не одно заболевание. Особенно это касается пациентов старших возрастных групп. 

Одним из самых частых коморбидных состояний у пациентов с разными заболеваниями является артериальная гипертензия.

Снимок экрана 2021-09-01 в 09.45.10.png

При ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, у пациентов перенесших инсульт частота сопутствующей артериальной гипертензии достигает 90%. 

От болезнь-ориентированного подхода к пациент-ориентированному

У нас сейчас действует так называемый болезнь-ориентированный подход.

Вспомните рекомендации они построены по нозологическому принципу:

·       «Как диагностировать и лечить гипертонию?», 

·       «Как диагностировать и лечить сахарный диабет?», 

·       «Как диагностировать и лечить ишемическую болезнь сердца?». 

Для коморбидного пациента такой подход абсолютно не приемлем, он как минимум у него бесполезен и может быть даже и вреден. 

Коморбидным пациентам необходим пациент-ориентированный подход — обеспечивающий индивидуальный выбор лекарственных средств. 

Учитываются не математическая сумма имеющихся у пациентов заболеваний, а их общие патогенетические звенья:

·       когнитивный статус пациентов, 

·       функциональный статус, 

·       образ жизни, 

·       психическая сфера.

И лечение подбирается всегда индивидуально, с учетом сопутствующих заболеваний пациентов. 

В 2019 году в январе появилась уже вторая редакция рекомендаций «Коморбидная патология в клинической практике. Алгоритмы диагностики и лечения», журнал «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» №1 за 2019 год. 

Снимок экрана 2021-09-01 в 09.45.21.png

В этих рекомендациях сформулированы главные принципы лечения полиморбидных пациентов, в том числе пациентов пожилого возраста.

Принцип ведения полиморбидного пациента

В ведении полиморбидных пациентов действует принцип минимизации количества лекарств исключая при этом математический подход. 

Снимок экрана 2021-09-01 в 09.45.34.png

1.Необходимо учитывать, что некоторые препараты имеют несколько показаний: 

·       Антагонисты кальция, лидер класса – амлодипин, имеет показания артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и для него характерен антиангинальный эффект.

·       Ингибитор АПФ – лизиноприл показан при артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. 

2.Очень важно, чтобы выбранный нами препарат обладал дополнительными положительными свойствами, которые влияют на патогенез разных заболеваний, имеющихся у данного пациента. 

·       У амлодипина и у лизиноприла есть дополнительный атеросклеротический эффект необходимый для пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца, цереброваскулярной, атеросклерозом сонных артерий.

·       Лизиноприл улучшает углеводный обмен, это тоже очень важно если у пациента имеются сопутствующие метаболические нарушения: ожирение или сахарный диабет.

3.Обязательно нужно учитывать межлекарственные взаимодействия, потому что полиморбидный пациент всегда будет получать не одно лекарство, а 2, 3 и больше. 

·       Доступны фиксированные комбинации, где уже заведомо проверена совместимость двух компонентов, для примера комбинация лизиноприла с амлодипином.

В Российских рекомендациях по артериальной гипертонии у взрослых Минздрава Российской Федерации, которые вышли в свет в феврале 2020 года, имеется специальный раздел «Артериальная гипертензия в особых ситуациях». В этом разделе рассмотрены принципы к антигипертензивной терапии у коморбидных пациентов с артериальной гипертензией. Один из подразделов этого раздела «Артериальная гипертензия и сахарный диабет». 

Сам по себе сахарный диабет на целевой уровень артериального давления не влияет, поэтому так же, как и в других ситуациях необходимо брать во внимание возраст пациента и наличие хронической болезни почек. У пациентов с 65 лет и старше или у пациентов с хронической болезнью почек целевой уровень систолического давления выше и составляет 130-139 мм рт. ст., у остальных пациентов уровень систолического артериального давления 120-129 мм рт. ст. При этом целевой уровень диастолического артериального давления 70- 79 мм рт. ст. для всех пациентов, с любым сопутствующим заболеванием. 

Препараты первой линии

Ближе к практике

В качестве препаратов первой линии, рекомендуемых экспертами, используется комбинация кого-то из блокаторов РААС, допустим ингибитора АПФ с антагонистом кальция или с тиазидным диуретиком.

Подчеркивается также тот факт, что сочетание сахарного диабета и артериальной гипертонии требует особого внимания, поскольку оба заболевания существенно увеличивают риск развития микро- и макрососудистых поражений. Очень близко здесь и хроническая болезнь почек, потому что как артериальная гипертония, так и сахарный диабет — это факторы риска ее развития.

У пациентов с сопутствующей хронической болезнью почек целевой уровень артериального давления не зависимо от возраста несколько выше САД 130-139 мм.рт.ст., ДАД 70-79 мм.рт.ст., в качестве препаратов первой линии рекомендуется использовать комбинацию кого-то из блокаторов РААС с антагонистом кальция или диуретиком.

Блокаторы РААС, в том числе ингибиторы АПФ рекомендуются в качестве компонента антигипертензивной терапии при наличии альбуминурии, так как уменьшают выраженность экскреции белка с мочой, а это самостоятельный прогностический неблагоприятный фактор риска как сердечно-сосудистых, так и почечных осложнений у этой категории больных. 

Ишемическая болезнь сердца также не влияет на целевой уровень артериального давления, поэтому здесь общие принципы, пациентам с гипертонией и перенесенным инфарктом миокарда рекомендуется назначение бета-блокаторов, блокаторов РААС и конечно антагонистов кальция, обладающих антиатеросклеротическим и антиангинальным эффектами. 

При сопутствующей стенокардии рекомендуется комбинация бета-блокатора и дигидроперидинового антагониста кальция.

Сердечная недостаточность тоже, к сожалению, очень часто сочетается с артериальной гипертонией. Целевой уровень по общим принципам, а вот препаратами первого ряда здесь является именно ингибитор АПФ, сартаны только в случае их непереносимости в комбинации с бета блокаторами, диуретиками при наличии отечного синдрома. Ну а при недостаточном контроле артериального давления пациентам с таким сочетанием с сердечной недостаточностью и гипертонией рекомендуется рассмотреть возможность добавления к терапии дигидропиридиновых антагонистов кальция.

Фиксированная комбинация ингибитора АПФ лизиноприла и антагониста кальция амлодипина представляет собой оптимальный выбор комбинированной терапии артериальной гипертензии согласно современным рекомендациям. 

Компоненты комбинированного препарата Де-Криз® обладают синергизмом действий:

·       Антагонист кальция (амлодипин) блокирует кальциевые каналы и таким образом тормозит проникновение ионов кальция из межклеточного пространства в мышечные клетки, то есть он обладает эффектом снятия спазма сосудов, артериальный вазодилататор.

·       Особенностью ингибитора АПФ (лизиноприла) является то, что это активное лекарственное средство, не требующее первичной метаболической активации в печени, и у пациентов с коморбидными заболеваниями печени действие его более предсказуемо.

В последних рекомендациях по ведению пациентов с артериальной гипертонией акцент сделан именно на фиксированной комбинации, обеспечивающей большую приверженность к терапии, особенно у коморбидных пациентов, вынужденных принимать много лекарств. 

Результаты клинических исследований

Была изучена приверженность к терапии у 430 больных высокого риска именно данной фиксированной комбинации лизиноприла и амлодипина Де-Криз® в условиях 12 недельного амбулаторного приема. 

Перевод на фиксированную комбинацию в 97,7 % случаев позволил улучшить приверженность к терапии. Кроме того, отмечена хорошая и отличная переносимость врачами в 96,7%, а больными 97,2%

В этом исследовании приверженность к терапии при использовании фиксированной комбинации возросла на 41%.

Снимок экрана 2021-09-01 в 09.45.51.png

Де-Криз® является эффективным комбинированным препаратом, в котором сочетание лизиноприла и амлодипина существенно превосходит по антигипертензивному действию каждый из компонентов это один из залогов приверженности. 

Кроме того, мы знаем, что совместное назначение дигидропиридиновых антагонистов кальция и блокаторов РААС особенно ингибиторов АПФ, позволяет снизить вероятность развития отеков на антагонистах кальция. 

Фиксированная комбинация — это всегда взаимодополняющие механизмы в достижении антигипертензивного эффекта. Правильная и рациональная комбинация как комбинация лизиноприла с амлодипином это ещё и нейтрализация побочных эффектов друг друга, но кроме того это же суммация и дополнительных положительных эффектов:

·       метаболических положительных эффектов амлодипина/лизиноприла 

·       атеросклеротических соответственно 

·       дополнительных эффектов обоих компонентов на гипертрофию миокарда левого желудочка, 

·       на церебральный кровоток, что очень важно для пациентов с цереброваскулярной патологией. 

Де-Криз® по данным специальных исследований полностью биоэквивалентен оригинальному препарату. 

Снимок экрана 2021-09-01 в 09.45.59.png

Индивидуализация терапии у коморбидных пациентов имеет очень большое значение в таком варианте используя фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов мы действительно сможем повысить приверженность пациентов к лечению, а значит снизить риски развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений артериальной гипертензии.


Воспроизвести
Добавить в список
воспроизведения
Скачать 26.71 Мб
logo-small
4.4
Оценил 41 человек из 644 прочитавших
Насколько полезен материал?
Чтобы использовать все возможности сайта, пожалуйста
войдите или зарегистрируйтесь.
image

00:00 00:00