1. Скрывающиеся под маской АтД
2. Паттерны дерматозов
3. Терапия воспалительных дерматозов
4. Гнойничковые инфекции кожи: ранний старт терапии

Даже у опытного врача-педиатра дифференциальная диагностика атопического дерматита (АтД) может быть вызовом из-за полиморфизма морфологических элементов на коже пациента¹¹. И наиболее частое осложнение - присоединение вторичной бактериальной инфекции, в особенности стафилококковой и стрептококковой (например, импетиго). Ошибочный диагноз и несвоевременное лечение оказывают влияние не только на физическое здоровье ребенка, но и прежде всего на его психологическое состояние^11-13. Давайте пристально рассмотрим паттерны заболеваний кожи, которые часто встречаются в практике врача-педиатра и успешно имитируют атопический дерматит.

Скрывающиеся под маской АтД

К основным критериям диагностики АтД относят зуд, типичную морфологию и локализацию высыпаний, резистентность к проводимой терапии, наличие сопутствующей патологии (астмы, аллергического ринита), возникновение первых признаков заболевания в раннем детском возрасте, наличие наследственной предрасположенности и семейной атопии¹¹. 

При дифференциальной диагностике АтД необходимо исключить другие дерматозы¹³:

  •  Себорейный дерматит

  •  Контактный дерматит 

  •  Псориаз

  •  Нуммулярная экзема

  •  Чесотка

Паттерны дерматозов

Себорейный дерматит

Детский себорейный дерматит представляет собой воспалительное заболевание кожи, обычно начинающееся в первые недели жизни, с появлением сальных корок на коже головы, с возможным эритематозным фоном. Действительно, оба заболевания могут появиться в первые восемь недель жизни и чаще всего затрагивают волосистую часть головы и лоб, что вызывает сложности для постановки диагноза в раннем детстве¹².

Толстые, желтоватые корочки и диффузная эритема на голове младенца.

У новорожденных себорейный дерматит может возникать в виде очагов плотных корок на коже головы желтого цвета (гнейс), образования трещин кожи и появления желтых чешуек за ушами, папул красного цвета на лице, а также стойких опрелостей.

У детей старшего возраста и взрослых может сформироваться толстая липкая бляшка, покрытая чешуйками, на коже волосистой части головы, размер которой может достигать 1–2 см в диаметре¹⁴.

В то время как атопический дерматит волосистой части головы, как правило, сначала проявляется шелушением в виде тонких белых сухих чешуек, а не жирными чешуйками желтоватого цвета, как при себорейном дерматите¹⁴.

Также необходимо отличать себорейный дерматит волосистой части головы и от других заболеваний¹⁴:

  •  При псориазе волосистой части головы эритематозные и чешуйчатые бляшки резко очерчены.

  •  При поражении лица розацеа сначала манифестирует в виде эритемы, папул и папулопустул, но не шелушения (однако пациенты могут одновременно иметь и себорейный дерматит, и розацеа).

Контактный дерматит

Аллергический контактный дерматит на предплечье ребенка после того, как была нанесена временная татуировка черной хной.

Контактный дерматит вследствие раздражения

В острой фазе отмечается больше болезненностью, чем зудом. Симптомы варьируются от эритемы, шелушения и отеков до эрозий, корок и пузырей. В хронической и кумулятивной фазе характеризуется более зудящими ощущениями¹⁵.

Линейная полоса на коже конечности предполагает контакт с растением (например, с ядовитым плющом)

Аллергический контактный дерматит (АКД)

АКД более зудящий, чем болезненный. Изменения кожи варьируют от эритемы, шелушения и отеков, переходя в везикулярную сыпь, и до выраженного отека с буллами. Высыпания часто характеризуются определенной группировкой или локализацией (или имеют оба указанных характерных признаков), что указывает на специфическое воздействие. Линейные полосы почти всегда указывают на воздействие экзогенного аллергена или раздражающего вещества, что может помочь отличить контактный дерматит от других типов дерматозов¹⁵.

Псориаз

Псориаз обычно легко распознать по четко очерченным, толстым, эритематозным и чешуйчатым бляшкам. Он, как правило, проявляется на частях тела со стороны мышц разгибателей, а не сгибателей, т.е. не в складках тела, и может включать типичные признаки поражения ногтей, не характерные для атопического дерматита (например, желтовато-бурые пятна)¹⁶.

Бляшки – это возвышающиеся над поверхностью кожи, пальпируемые поражения размером> 10 мм в диаметре. Псориаз (на фото), как правило, проявляется в виде бляшек, покрытых толстыми, серебристыми, блестящими чешуйками¹⁶.

Нуммулярная экзема

Представляет собой хронический дерматит с морфологически монетовидными поражениями, является идиопатической и не связана с атопией в анамнезе. С другой стороны, поражения, подобные монетовидной экземе, иногда обнаруживаются при атопическом дерматите. Однако редко возникает в возрасте до пяти лет, не связана с другими признаками АтД и не сохраняется в подростковом и взрослом возрасте¹².

Дисковидное эритематозное, чешуйчатое поражение

Бляшки и пятна при нуммулярном дерматите эритематозные и чешуйчатые, как правило, сопровождаются интенсивным зудом, имеют форму монеты и хорошо, но не резко, очерчены. Их число может варьироваться от 1 до 50, размер в среднем достигает от 2 до 10 см в диаметре. Чаще всего сыпь более выражена на разгибательной поверхности конечностей и на ягодицах, но также появляется на коже туловища¹⁷.

Лечение монетовидной экземы такое же, как и атопического дерматита и включает консультирование, противозудные средства, глюкортикостероиды и иногда фототерапию¹⁷.

Чесотка

Основным симптомом чесотки является интенсивный зуд, который в типичных случаях ухудшается ночью. Эритематозные папулы могут поражать любые участки кожного покрова. Патогномоничным признаком заболевания являются чесоточные ходы, представляющие собой тонкие извитые, слегка шелушащиеся линии длиной от нескольких миллиметров до 1 см, обычно расположенные на кистях, руках или ступнях. На одном конце часто видна темная мелкая папула – клещ. Обычно присоединяется вторичная бактериальная инфекция¹⁸.

При младенческой чесотке часто появляются пустулы на подошвах и ладонях.

У новорожденных могут поражаться ладони, подошвы, лицо и волосистая часть головы, в особенности в области заушных складок.

Основу терапии составляет¹⁸:

  •  Применение наружных или пероральных скабицидных средств;

  •  Лечение зуда ГКС и/или пероральными антигистаминными препаратами.

Присоединение вторичной инфекции следует подозревать у больных с мокнутием, образованием желтых корок, получивших надлежащую системную или наружную противостафилококковую или противострептококковую терапию.

Терапия воспалительных дерматозов

Топические стероиды – это первая линия терапии воспалительных дерматозов любой степени тяжести^5,6. На фармацевтическом рынке есть современные стероиды нового поколения, сочетающие высокую активность с минимальным побочным действием, которые оптимально подходят для педиатрической практики. Так, метилпреднизолона ацепонат 0,1%, препарат Адвантан® - единственный местный ГКС, который разрешен к применению с 4-месячного возраста. Длительное противовоспалительное действие позволяет применять его 1 раз в сутки. Более того, возможно безопасное нанесение оригинального препарата на площадь до 60% тела в течение 4 недель^20,21.

Препарат Адвантан® представляет собой пролекарство, процесс биоактивации которого происходит только при наличии воспаления в коже. Отличительной особенностью метилпреднизолона ацепоната является высокая липофильность, что позволяет препарату легко и быстро проникать через роговой слой эпидермиса, не задерживаться в нем и не приводить к возникновению местных побочных эффектов, таких как атрофия кожи²⁰.

В ходе проведенного обсервационного исследования с участием 558 детей с АтД и другими воспалительными экзематозными дерматозами, все лекарственные формы препарата Адвантан® продемонстрировали очень быстрое начало действия (через 1-3 дня) и подтвержденную эффективность: в среднем через 16,7 дней у 95 % участников симптомы исчезли или, по крайней мере, значительно улучшились. В начале исследования симптомы эритемы и зуда, присутствовавшие у подавляющего большинства участников, полностью исчезли в процессе лечения. Препарат Адвантан® продемонстрировал оптимальную переносимость при применении всех используемых форм выпуска (хорошая или очень хорошая переносимость, оцененная в баллах, у 98% детей)²².

Важно помнить, что нельзя откладывать лечение топическими ГКС, так как без адекватной терапии возможно затяжное течение и присоединение вторичной инфекции, а прерывание курса приводит к новым обострениям²³.

Гнойничковые инфекции кожи: ранний старт терапии

Нарушение целостности кожных покровов – фактор риска пиодермий, которые могут быть первичными, возникшими на неизмененной коже, и вторичными, осложняющими течение различных дерматозов. При бактериологическом исследовании отделяемого из очагов пиодермии выделяются: стафилококков – 80–90%, эпидермальных стафилококков – 12%, стрептококков – 8%. 

Так как инфекция при пиодермии быстро распространяется по всему телу и может быть заразной для других членов семьи, важен ранний старт терапии - топическими антибактериальными средствами. Однако их бесконтрольное применение привело к нарастающей антибиотикорезистентности, что сужает выбор для практикующего врача-педиатра. 

В настоящее время особый интерес в терапии бактериальных инфекций кожи представляет фузидовая кислота, чувствительность резистентной микробиоты кожи к которой сохраняется на уровне, превышающем 90%²⁴.

В ходе проведенного клинического исследования по изучению эффективности и безопасности препаратов, содержащих фузидиевую кислоту (Фуцидин®), под наблюдением находилось 56 детей:

  •  с диффузной стрептодермией — 12 пациентов,

  •  с вульгарным импетиго — 11 (у 6 детей — развившееся на фоне аллергического дерматита, у 5 — на фоне токсидермии) 

  •  с атопическим дерматитом, осложненным стрептостафилодермией, — 33 ребенка.

Способ применения крема и мази Фуцидин® – 3-4 раза в день на область высыпаний в течение 7-14 дней. При использовании повязок кратность можно уменьшить до 1–2 раз в день^1,2.

АтД — атопический дерматит;

ГКС — глюкокортикостероиды;

АКД — аллергический контактный дерматит.