1. Алексей Анатольевич, на Ваш взгляд, насколько актуальна проблема опоясывающего герпеса?

Если учитывать более чем 90% инфицированность вирусом Varicella zoster [1] при заболеваемости опоясывающим герпесом в год до 1,6 случаев на 1000 молодого населения и до 11,8 случаев на 1000 пациентов в старших возрастных группах [2], то проблема опоясывающего герпеса в настоящее время очень актуальна. При этом имеется стойкая тенденция к росту заболеваемости.

Это может быть связано как с демографическими изменениями в сторону старения населения за счет увеличения продолжительности жизни, так и с тенденциями к увеличению числа лиц со сниженным иммунитетом [3].

К актуальности проблемы следует отнести возможность развития осложнений вирусного процесса при достаточно простой на первый взгляд картине заболевания, что нередко приводит к недооценке врачами проблем системности инфекции.

2. Как зарубежные, так и отечественные исследователи [4] убедительно доказали связь между ветрянкой у детей и опоясывающим герпесом у взрослых — ведь заболевания вызываются одним и тем же вирусом Varicella zoster. Какова вероятность возникновения опоясывающего герпеса у взрослых пациентов, перенесших ветряную оспу в детстве

Опоясывающий герпес является вторым эпизодом общего инфекционного процесса, причиной которого является Varicella zoster.  Вероятность развития опоясывающего герпеса у взрослого составляет 20% [5].Причиной развития является реактивация хронически персистирующего вируса Varicella zoster.

Клинические проявления, как правило, возникают однократно, т.е. не рецидивируют, и чаще наблюдаются у пожилых людей. Но в последнее время многие исследователи отмечают резкое «омоложение» опоясывающего герпеса. Сегодня нередкими стали наблюдения ОГ у детей и, особенно часто, у молодых людей. Также он может изредка рецидивировать у пациентов с ВИЧ и онкологических больных. [4].

Существуют факторы риска возникновения опоясывающего герпеса, такие как пожилой возраст, психический стресс, физическая травма, химиотерапия, применение ГКС, иммуносупрессия при пересадке органов или костного мозга, наличие злокачественных образований, ВИЧ-инфекции [4,5].

3. Алексей Анатольевич, как правильно диагностировать опоясывающий герпес?

Диагноз герпеса — диагноз клинический. Мы должны видеть типичную клиническую картину опоясывающего герпеса. Классическое течение опоясывающего герпеса, как правило, не представляет трудностей для диагностики. Герпесвирусный процесс обычно начинается с продромальной стадии в виде сильных болей по ходу крупных нервных стволов. Боли, как и следующие за ними высыпания, имеют одностороннюю локализацию. На фоне болевого синдрома спустя 5-7 дней формируются многочисленные сгруппированные пузырьки с серозным содержимым, занимающие большую площадь и располагающиеся на слегка отечно-эритематозном фоне.

Пузырьки появляются группами в течение 3 дней, что соответствует срокам репликации вируса Varicella zoster. Болевые ощущения, интенсивность которых может нарастать, сопровождают весь период регресса кожных высыпаний, который без лечения может достигать 21 дня и более. [4].

После стихания дерматологических проявлений неврологическая симптоматика может сохраняться, приобретая форму постгерпетических невралгий, которые могут иметь необратимый характер.

Такое классическое течение опоясывающего герпеса, независимо от локализации высыпаний, долгое время было превалирующим. Вместе с тем как казуистика еще в середине ХХ века отмечалось, что опоясывающий герпес может дебютировать и протекать без болей и проявляться в виде пузырных, геморрагических, язвенно-некротических и диссеминированных форм.

Реалии сегодняшнего дня свидетельствуют, что патоморфоз опоясывающего герпеса развивается в сторону постепенного нарастания редких проявлений и изменения классического течения герпесвирусного процесса. В частности, мы сегодня гораздо чаще наблюдаем безболевое начало и течение опоясывающего герпеса. Обобщая собственные наблюдения, можно сказать, что такой дебют развития вирусного дерматоза наблюдается примерно у 25-30% пациентов [4]. В настоящее время объяснить данный феномен сложно, можно лишь констатировать сам факт. Однако следует подчеркнуть, что несмотря на начало опоясывающего герпеса без болей, вероятность формирования постгерпетических невралгий велика.

4. Алексей Анатольевич, каковы самые тяжелые проявления опоясывающего герпеса?

На мой взгляд, как дерматолога, наиболее тяжелые проявления опоясывающего герпеса — это офтальмогерпес и синдром Рамсея Ханта, когда поражается не только кожа, но и зрительный и слуховой нервы. [3]. Неправильное лечение герпетической инфекции может способствовать быстрому прогрессированию заболевания и развитию очень тяжелых осложнений, которые в конечном итоге приводят к снижению остроты зрения или вообще к потере зрения, а также развитию двигательной атаксии.[6] 

5. Алексей Анатольевич, возможно ли проводить
профилактику осложнений опоясывающего герпеса?

Безусловно, такие возможности есть. Они формулируются в принципах рационального ведения пациентов с ОГ. Независимо от выраженности субъективной симптоматики, больным с ОГ требуется системное назначение противовирусных средств — ациклических синтетических нуклеозидов.

Одним из современных противовирусных средств с высоким профилем эффективности и безопасности при лечении ОГ является валацикловир [4,7].

Результаты исследования, проведенного за рубежом, продемонстрировали, что назначение валацикловира (например, препарата Валвир) по 1000 мг 3 раза в день в течение 7 дней способствовали более быстрому купированию болевой симптоматики при опоясывающем герпесе по сравнению с ацикловиром [8].

Второй момент, который не менее важен в терапии ОГ, — сроки начала терапии. В связи с этим следует напомнить один из принципов ведения больных с опоясывающим герпесом: оптимально, чтобы лечение больного начиналось в течение 72 часов после дебюта вирусного процесса.

Только такой подход позволяет надеяться, что вирусный процесс не закончится формированием ПГН.

При более позднем начале лечения или его отсутствии могут развиться необратимые дистрофические изменения в крупных нервных стволах за счет цитопатического действия ВВЗ. Особенно опасно затягивать начало терапии при синдроме Рамсея Ханта и офтальмогерпесе в связи комбинированным вовлечением в воспалительный процесс нервных ветвей вестибулярного аппарата, тройничного и глазного нервов

6. Алексей Анатольевич, в рекомендациях [2] по лечению опоясывающего герпеса рекомендованные дозировки ациклических нуклеозидов выше, чем для лечения простого герпеса. С чем связан такой режим дозирования и насколько это безопасно для пациента?

Да, это так, дозировки выше. Дело в том, что режим дозирования препаратов обычно определяется в результате многоцентровых, плацебоконтролируемых исследований лекарственного средства при лечении определенной нозологии.

Также в свое время были проведены исследования валацикловира по определению дозы и кратности назначения препаратов для лечения опоясывающего герпеса. Согласно инструкции, кратность приема валацикловира при опоясывающем герпесе у взрослых пациентов составляет 1000 мг 3 раза в сутки на протяжении 7 дней [9]. Это большее количество препарата, чем получает пациент при лечении эпизода простого герпеса. [9]

С чем это связано? Это связано с тем, что вирус Varicella zoster, в отличие от вируса простого герпеса, менее агрессивен в плане рецидивов, но его проявления почти всегда развиваются на фоне более выраженного иммунодефицита [4].

Часто это происходит у пожилых пациентов вследствие физиологического снижения иммунитета [10]. Если с этим сталкиваются молодые люди, то нередко это может быть обусловлено ВИЧ-инфекцией, глюкокортикоидной терапией и цитостатиками, и, конечно, здесь уже дозы, достаточной для нарушения репликации вируса простого герпеса, недостаточно. Кратность, которая удерживает минимальную подавляющую концентрацию — два раза в сутки для простого герпеса, в случае с ОГ тоже недостаточна. Если мы говорим о валацикловире, что именно кратность три раза в сутки, именно удвоение дозы до 1000 мг на прием, в отличие от простого герпеса, является одобренным для терапии опоясывающего герпеса [9].

7. Алексей Анатольевич, а что по поводу приверженности пациентов к лечению опоясывающего герпеса?

Коллеги, в настоящее время у нас в арсенале есть препарат с удобным режимом приема для лечения опоясывающего герпеса: это Валвир в дозировке 1000 мг. Валацикловир — это ациклический нуклеозид с увеличенной, по сравнению с ацикловиром, биодоступностью [8,9,12]. Для лечения опоясывающего герпеса необходимо принимать всего одну таблетку 1000 мг 3 раза в день в течение 7 дней [9], в отличие от ацикловира, который необходимо принимать по 20 таблеток в сутки для дозировки 200 мг [11], что может ставить под вопрос точное соблюдение пациентом схемы назначенной терапии.

8. Алексей Анатольевич, мы знаем, что в Вашем Центре вирусной патологии кожи проведен ряд апробаций препаратов. Поделитесь с нами Вашими впечатлениями. Какой препарат нам, врачам, Вы можете порекомендовать для назначений при терапии опоясывающего герпеса?

Действительно, на российском рынке существует большое количество ациклических нуклеозидов. Хочу обратить внимание на препарат Валвир — валацикловир европейского производства [9]. С учетом его терапевтической эквивалентности оригинальному валацикловиру [12,13], а также его стоимости [14], это может устраивать пациентов, т. к. никто еще финансовую сторону вопроса при назначении терапии не отменял. На моей практике сегодня пациенты чаще делают выбор в пользу европейских дженериков валацикловира. Особенно этот вопрос актуален для тех больных, которым требуется супрессивная терапия простого герпеса, — долгие месяцы или даже годы. Не секрет, что оригинальные противогерпетические препараты чаще всего стоят дороже [14]. По профилю эффективности Валвир сопоставим с оригинатором, но при этом более доступен по цене [14].

Подводя итог, хотел бы сказать: опоясывающий герпес — это значимая проблема в современной дерматологии, успешное решение которой, безусловно, способствует улучшению состояния и качества жизни пациентов, страдающих данным недугом [6].

Сокращенная информация по применению лекарственного препарата Валвир

Регистрационный номер: ЛП-№(002476)-(РГ-RU) от 05.06.23. Торговое наименование препарата: Валвир. Международное непатентованное наименование: Валацикловир. Действующее вещество: Валацикловир 500 и 1000 мг. Лекарственная форма: таблетки, покрытые пленочной оболочкой. Фармакотерапевтическая группа: противовирусные средства системного действия; противовирусные средства прямого действия; нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы. Код АТХ: J05AB11. Показания к применению: взрослые и подростки в возрасте от 12 до 18 лет: лечение инфекций кожи и слизистых оболочек, вызванных вирусом простого герпеса (ВПГ), включая впервые выявленный и рецидивирующий генитальный герпес (Herpes genitalis), а также лабиальный герпес (Herpes labialis); профилактика (супрессия) рецидивов инфекций кожи и слизистых оболочек, вызванных ВПГ, включая генитальный герпес, в том числе у взрослых с иммунодефицитом; профилактика инфекций, вызванных цитомегаловирусом (ЦМВ), и заболеваний после трансплантации паренхиматозных органов. Взрослые: лечение опоясывающего герпеса (Herpes zoster) и офтальмического опоясывающего герпеса. Режим дозирования и способ применения (полную информацию см. в общей характеристике лекарственного препарата): препарат Валвир можно принимать вне зависимости от приема пищи, таблетки следует запивать водой. Лечение инфекций кожи и слизистых оболочек, вызванных ВПГ, включая впервые выявленный и рецидивирующий генитальный и лабиальный герпес: иммунокомпетентные взрослые и подростки от 12 до 18 лет — 500 мг 2 раза в сутки. В случае рецидивов лечение должно продолжаться 3 или 5 дней. В случае первичного герпеса продолжительность лечения должна быть увеличена с 5 до 10 дней. В качестве альтернативного лечения лабиального герпеса эффективно назначение препарата Валвир в дозе 2000 мг 2 раза в сутки в течение 1 суток. Вторая доза должна быть принята приблизительно через 12 часов (но не раньше, чем через 6 часов) после приема первой дозы, при этом продолжительность лечения не должна превышать 1 сутки. Профилактика (супрессия) рецидивов инфекций кожи и слизистых оболочек, вызванных ВПГ, включая генитальный герпес: иммунокомпетентные взрослые и подростки от 12 до 18 лет — 500 мг 1 раз в сутки. Взрослые с иммунодефицитом — 500 мг 2 раза в сутки. Через 6-12 месяцев лечения необходимо оценить эффективность терапии. Профилактика инфекций, вызванных ЦМВ, и заболеваний после трансплантации паренхиматозных органов: взрослые и подростки от 12 до 18 лет — 2000 мг 4 раза в сутки, назначается как можно раньше, после трансплантации. Продолжительность лечения обычно составляет 90 дней. Лечение опоясывающего герпеса и офтальмичеcкого опоясывающего герпеса у взрослых — 1000 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. Противопоказания: повышенная чувствительность к валацикловиру, ацикловиру и любому другому компоненту, входящему в состав препарата, детский возраст до 12 лет, детский возраст до 18 лет при лечении опоясывающего герпеса и офтальмического опоясывающего герпеса. Нежелательные реакции (полную информацию см. в общей характеристике лекарственного препарата): головная боль, тошнота. Особые указания и меры предосторожности (полную информацию см. в общей характеристике лекарственного препарата): у пациентов с почечной недостаточностью; пациентов с клинически выраженными формами ВИЧ-инфекции; при одновременном приеме нефротоксичных лекарственных средств. Срок годности: 2 года. Условия отпуска: по рецепту.

Полная информация по препарату содержится в общей характеристике лекарственного препарата.

VCVR-RU-NP-00081-DOC-06.2023

Общество с ограниченной ответственностью «Тева» — Россия, Москва, 115054, ул. Валовая, д. 35

Тел.+7 (495) 644-22-34 | Факс. +7 (495) 644-22-35 | www.teva.ru

Отпускается по рецепту. Предназначено для информирования специалистов здравоохранения. Не предназначено для демонстрации пациентам.