1. Причины врачебных ошибок в диагностике и терапии пищевой аллергии.
2. Фенотипы пищевой аллергии.
3. Механизмы развития гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии.
4. Ошибки при диагностике аллергии к белкам коровьего молока.
5. Методы обследования.
6. Гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии.
7. Диетотерапия пищевой аллергии.

Что такое пищевая аллергия? Пищевая аллергия – это побочные реакции на пищевые продукты. В отличие от пищевой непереносимости в основе ее лежат иммунологические механизмы. Ведущим механизмом является IgE опосредованные механизмы, но встречаются и другие механизмы. Очень важно понимать эту проблему вовремя, вовремя диагностировать и вовремя назначать адекватную терапию.

Причины врачебных ошибок в диагностике и терапии пищевой аллергии.

На сегодняшний день очень много врачебных ошибок по этой проблеме. Они совершаются на всех этапах: от диагностики до лечения. Это могут быть ошибки и гипер- и гиподиагностики из-за неверного использования методов обследования. Бывают также ситуации, когда обследование пациента проводится хорошо, но результаты, которые получают, трактуются неверно. Корни диагностических ошибок следует искать в первичном звене амбулаторной помощи.
При пищевой аллергии поражаются многие органы и системы: кожа, дыхательная система, пищеварительный тракт, могут возникать изменения в сердечно-сосудистой системе. Могут возникать неспецифические симптомы: головная боль, снижение веса, утомляемость, боли в суставах.

Фенотипы пищевой аллергии.

В ОСНОВЕ IGE ОПОСРЕДОВАННЫХ ФЕНОТИПОВ лежит реагиновый механизм.

Если патологический процесс затрагивает желудочно-кишечный тракт, то, как правило, развивается орально-аллергический синдром или появляются гастроинтестинальные симптомы.

Данные симптомы вызывают продукты: арахис, орехи, яйца, рыба, морепродукты, пшеница, соя.

При поражении кожи клиническими проявлениями выступают крапивница и ангиоотек. Такие же пищевые продукты, как и при поражении желудочно-кишечного тракта, вызывают данные симптомы.

Поражение дыхательных путей под воздействием непереносимых продуктов проявляется острым рино-конъюктивальным синдромом, развитием бронхоспазма. Вызываемые свежими фруктами, овощами, арахисом, рыбой и морепродуктами.

Генерализованные формы – анафилаксия, как правило, вызываются теми же продуктами питания.

ВЫДЕЛЯЮТ ТАКЖЕ И НЕ IGE-ОПОСРЕДОВАННЫЕ ФИНОТИПЫ.

При поражении желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста могут быть такие проявления, как аллергический эозинофильный эзофагит, гастроэнтерит, проктоколит.

При поражении кожи проявляется атопический дерматит, но необходимо отметить, что атопический дерматит может протекать как по IgE – механизмам, так и по не IgE – механизмам. Здесь требуется очень сложная диагностика для выделения ведущего механизма, отвечающего за проявление атопического дерматита.

При поражении респираторного тракта развивается бронхиальная астма.

Под воздействием продуктов арахиса, рыбы, морепродуктов.

ВЫДЕЛЯЮТ ТАКЖЕ КЛЕТОЧНО-ОПОСРЕДОВАННЫЕ ФЕНОТИПЫ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ.

При поражении желудочно-кишечного тракта чаще всего возникают такие клинические проявления как энтероколит, проктоколит, энтеропатия.

Пищевые продукты, ответственные за развитие этих проявлений – белок коровьего молока, соя, рис, мясо пшеница.

Поражении кожи при клеточно-опосредованном фенотипе проявляется контактным дерматитом, герпетиформным дерматитом Дюринга.

В этом случае ведущими пищевыми аллергенами являются фрукты, овощи, специи.

Синдром Хейнера связан с непереносимостью коровьего молока. Как правило, у этих детей поражается респираторный тракт. Признаками проявления респираторного тракта являются зуд, конъюктивит, ринорея, затрудненное носовое дыхание, отдышка.

Чаще всего эти проявления вызывают яблоко, морковь, томат, арахис.

РЕСПИРАТОРНЫЕ ФЕНОТИПЫ проявляются такими клиническими признаками: зуд, конъюнктивит, чихание, ринорея, затрудненное носовое дыхание, отдышка, удушье.

Чаще всего вызывают аллергены имеющие растительное происхождение: яблоко, томат, морковь, арахис.

ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ ФЕНОТИПЫ характеризуются неспецифическими симптомами. Могут наблюдаться рвота, тошнота, срыгивания у детей раннего возраста, абдоминальные боли, может наблюдаться изменения стула, запоры, диарея, у таких детей часто наблюдается потеря веса, чаще всего обнаруживается кровь в стуле.

Вызывают: любые продукты, чаще молоко, арахис, орехи, яйцо, рыба, морепродукты, пшеница ,соя.

Полиморфизм указанных клинических проявлений наиболее часто вызывает серьезные диагностические ошибки. Часто гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии остаются нераспознанными на протяжении долгого времени, они расцениваются как функциональные нарушения заболеваний органов пищеварения.

Врач должен понимать, что наряду с функциональными нарушениями органов пищеварения возможно проявление пищевой аллергии. Чаще всего это нарушение проявляется появлением крови в кале.

Механизм развития гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии.

По механизму развития гастроинтестинальные проявления делятся на:
• IgE-опосредуемые (проявления: анафилаксия, оральный аллергический синдром);
• Не IgE-опосредуемые (аллергическая энтеропатия, аллергический энтероколит, колит при естественном вскармливании, проктоколит, проктит, Синдром индуцированного белками пищи энтероколита);
• Смешанный механизм развития (IgE+не IgE) (Эозинофильный эзофагит, эозинофильный гастроэнтерит, СРК – для детей, старше 4х лет).

Наиболее часто встречающиеся ошибки при диагностике аллергии к белкам коровьего молока.

Клинические симптомы: жидкий стул, пенистый с кислым запахом, колики, урчание, вздутие живота, срыгивания, иногда рвота, плохая прибавка в весе.
• Лактазная недостаточность может сопровождать другие заболевания. Иногда у пациентов с аллергией на белки коровьего молока может наблюдаться лактазная недостаточность, поэтому важно при назначении лечебной смеси, обращать внимание на содержание в ней лактозы – убирая потенциальный аллерген, лактоза может оставаться в составе смеси, в этом случае эффективность терапии падает.
• Еще одна ошибка, когда Сахарозную и изомальтозную форму заболевания принимают за пищевую аллергию. Симптомы: водянистый стул, в кале – большое количество молочной кислоты, рвота, при употреблении большого количества лактозы за один прием возникает озноб и тахикардия, гиповолемия, повышенная потливость, чаще всего наблюдается непереносимость крахмала. В этом случае очень тщательно необходимо анализировать данные анамнеза.
• Симптомы острого инфекционного заболевания с энтеральным путем заражения схожи с симптомами проявления аллергии к белкам коровьего молока. Родители обращают внимание, что ребенку помогают курсы антибактериальной терапии. Тщательное изучение анамнеза помогает правильно поставить диагноз.

Методы обследования.

Методы обследования должны включать, прежде всего, опрос родителей на предмет наследственного характера аллергии; оценка состояния кожных покровов; оценка состояния желудочно-кишечного тракта; оценка симптомов со стороны респираторного тракта. Далее необходимо специфическое аллергические обследование, которое помогает выявить специфический аллерген – причину развития клинических симптомов. Прежде всего, для изучения гастроинтестинальных проявлений, где чаще всего случаются диагностические ошибки, применяются дополнительные методы обследования.

Дополнительные методы обследования включают:
• Кал на углеводы;
• Определение PH кала и молочной кислоты в кале;
• При подозрении лактазной недостаточности – провакационные пробы с лактозой;
• При подозрении на инфекционные заболевания – определение токсигенных штаммов Clostridium difficile (токсины А и В), посев кала на Clostridium difficile (в норме результаты должны быть отрицательными)

Гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии.

Критерии для постановки гастроинтестинальной пищевой аллергии:
• Семейный анамнез;
• Наличие других проявлений атопии, например, атопический дерматит;
• Наличие стекловидной слизи в кале;
• Положительный эффект от диетотерапии;
• Положительный эффект антигистаминных препаратов.

Терапия гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии включает, в первую очередь, диетотерапию – элиминационную, ротационную; назначение антигистаминных препаратов; оральные формы кромогликата натрия (особенно при резистентных формах); назначение Кетотифена (у детей раннего возраста); в некоторых случаях даже используются глюкокортикостероиды; пробиотики и биоактивные препараты.

Диетотерапия пищевой аллергии.

Диетотерапия пищевой аллергии имеет колоссальное значение. Однако и здесь допускается много ошибок. В диетотерапии необходим индивидуальный, персонофицированный подход. Необходимо исключить тот продукт, который вызывает клинические проявления, доказать, что именно этот продукт вызывает клинические проявления.

Нельзя исключать продукты питания из рациона ребенка, чтобы не допустить белково-энергетической недостаточности. При исключении продуктов питания необходимо заменить их другими продуктами. Также необходимо исключить продукты с высоким аллергизирующим потенциалом, такие как орехи, шоколад, цитрусовые и другие.

Общие требования к диетотерапии следующие: они должны соответствовать возрастным потребностям и по количеству калорий, по макро и микроэлементов, рацион питания не должен содержать потенциальных аллергенов, исключаются острые приправы, соленые блюда, бульоны, следует ограничить употребление простых сахаров.

Альтернативные продукты питания при молочной аллергии:
• Высокогидролизованные смеси.
• Соевые смеси назначаются при отсутствии аллергии на сою и бобовые.
• Аминокислотные смеси назначаются при поливалентной (тяжелой) пищевой аллергии.
• При аллергии на сывороточные и казеиновые белки и отсутствии неперносимости на козье молоко назначаются адаптированные продукты на основе козьего молока.
• Кисломолочные смеси назначаются только на этапе реабилитационной диетологии, когда уже сформирована толерантность и есть необходимость в раширении диеты.

На сегодняшний день гидролизованные смеси различаются по уровню гидролиза:
• Частичный гидролиз – олигопептиды с молекулярной массой менее 5 kDa, количество эпиопов снижено, хороший вкус, недорого, могут вызывать аллергические реакции.
• Глубокий гидролиз – Ди- и трипептиды, очень низкая молекулярная масса менее 3 kDa, большинство эпитопов разрушено, хорошая переносимость, у 90% детей с аллергией к белкам коровьего молока, специфический вкус.
• Аминокислоты, мономеры – смесь аминокислот без белковых фрагментов, отсутствие эпитопов, часто гиперосмолярность, дорогие.

Международные рекомендации по выбору смеси при различных типах аллергии к белкам коровьего молока представлены в Таблице 3.

Рекомендации по выбору смеси при различных типах АБКМ (рекомендации DRACMA)