- ОРДИ
- Каналы
- Чтобы дышалось легко
- ОРВИ или респираторный аллергоз
Основные положения
- Болезни органов дыхания, осложнения, современные особенности
- Как отличить вирусный ринит от аллергического ринита?
- Лечение. Противовирусная терапия. Варианты назначения антибиотикотерапии. Тактика ведения пациентов.
- Как повысить иммунитет и не навредить здоровью?
- Интерфероны в практике: за и против
- Топические лизаты в практике
- Лучшие друзья иммунитета
Инфекции или респираторный аллергоз? Действительно, бывает сложно дифференцировать обострение аллергического воспаления и начало респираторной инфекции.
Болезни органов дыхания занимают первое место в структуре общей заболеваемости в мире. Удельный вес этой патологии составляет:
• У взрослых: 27,6%,
• У подростков: 39,9%, у детей, 61%
Острые респираторные инфекции опасны своими осложнениями:
40-60% детей при ОРВИ имеют осложнения: острый бронхит, острый синусит, острый средний отит, пневмония, внутричерепные осложнения, поражения сердца, почек.
В последнее десятилетие устойчиво сохраняется тенденция к росту числа часто и длительно болеющих детей
• Заболеванию подвержены дети младшего возраста (3-5 лет),
• Начало связано, как правило, с вирусной инфекцией, течение которой часто осложняется,
бактериальной инфекцией ЛОР-органов (отиты, синуситы, тонзиллофарингиты),
• Характерно длительное рецидивирующее течение,
• Недостаточная эффективность традиционных видов консервативной терапии (включая антибактериальную),
• Раннее формирование хронических форм заболеваний ЛОР-органов.
ОРЗ у ЧБД наблюдаются с частотой от 4 до 8 раз в год с длительностью заболевания, превышающей 14 дней.
Течение каждого ОРЗ, как правило, тяжелое, с наличием бактериальных осложнений и необходимостью применения антибактериальной терапии.
Наряду с хорошо известными вирусами, которые присутствуют и являются причиной возникновения/обострения бронхиальной астмы, стали уделять внимание и герпетической инфекции.
Часто герпетическая инфекция выступает как триггерный фактор, провоцируя обострение бронхиальной астмы, однако нельзя исключить, что у детей герпетическая инфекция закрепляет Th2 – иммунный ответ.
Бактерии, которые могут, как вызывать острые заболевания, так и быть осложнением после вирусной инфекции:
Бактерии респираторной группы
| Бактериальное ОРЗ | Клиника |
|---|---|
| Стрептококк | Тонзиллит, синусит, отит, нефрит, скарлатина, рожа, ревматизм |
| Пневмококк | Самая частая "типичная пневмония" |
| Гемофильная палочка (Hib) | Ранее считалась возбудителем гриппа (инфлюэнцы), также - пневмония, отит |
| Патогенный стафилококк | "Госпитальные инфекции" - пневмония, сепсис |
Ближе к практике
За последнее время изменился спектр микрофлоры – наряду с грамположительными микроорганизмами чаще стали высеваться грамотрицательные бактерии, которые являются продуктами бета-лактамаз широкого спектра (приведены данные Пущинского научного центра РАН):
Proteus vulgaris 6,0 – 6,5 +-1,7
E. coli 13,8 – 14,5 +- 1,5%
Согласно Клиническим рекомендациям мы начинаем лечить препаратами пенициллинового ряда, а микроорганизмы грамм-отрицательные, вышеперечисленные, выделяют специальные ферменты, которые нейтрализуют активность лекарственных препаратов. Поэтому, если в течение первых трех дней мы не наблюдаем эффекта от применяемых препаратов (например, Амоксиклав), то надо подумать о другом спектре микроорганизмов, вызвавших обострение.
Как отличить вирусный ринит от аллергического ринита? Когда развивается процесс?
| Инфекционный ринит | Аллергический ринит |
|---|---|
| Чаще всего ринит наблюдается при острых респираторных заболеваниях органов дыхания, протекает с температурой | Признаки ринита появляются при воздействии аллергена, которым может быть пыль, шерсть кошек или собак, пыльца цветов, бытовая химия, косметика… |
| после переохлаждения или в период сезонных вспышек гриппа и ОРВИ | Нередко обострение связано с цветением определенных растений, как правило без температуры и повторяются ежегодно в одно и то же время года. |
Как долго протекает ринит?
| Инфекционный ринит | Аллергический ринит |
|---|---|
| В среднем от 7 до 10 суток | По окончанию контакта с провоцирующим фактором признаки ринита стихают очень быстро |
| Хроническая форма может не проходить очень долго | Но как только возобновляется контакт - ринит возвращается |
Признаки, по которым можно отличить инфекционный и аллергический ринит?
Это результаты кожных тестов, которые проводятся в кабинете аллерголога-иммунолога. Более благоприятен для этого осенне-зимний сезон, когда нет активного цветения и выраженных активных проявлений со стороны респираторного тракта:
| Инфекционный ринит | Аллергический ринит |
|---|---|
| Обычно результат отрицательный | Результат чаще положительный |
Фактически, развивается порочный круг: вирусная или бактериальная инфекция, нарушают мукоцилиарный клиренс.
И наша задача – разорвать этот порочный круг. Аллергическое воспаление способствует развитию Инфекционного процесса, а Инфекционный процесс еще больше способствует развитию Аллергического воспаления.
• Если мы видим проявления аллергического процесса, то тогда используется АСИТ (аллерген-специфическая иммунотерапия)
• Если мы имеем дело с частыми вирусными инфекциями, то, естественно, используем вакцинацию.
Детей, страдающих аллергическими проявлениями так же вакцинируют, но предварительно необходима индивидуальная подготовка ребенка. Единственным противопоказанием для вакцинации является анафилактическая реакция на предыдущее введение вакцин.
В настоящее время против тех инфекций, которые чаще всего вызывают тяжелые бактериальные и вирусные осложнения, проводится вакцинация: пневмококковые вакцины, гемофильная и вакцины против гриппа.
Всегда стоит вопрос: Нужно ли назначать иммуномодуляторы?
Это природные или синтетические вещества, которые способны оказывать действие на иммунный ответ.
Основные возбудители острых и обострения хронических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей
| Инфекции | Возбудители |
|---|---|
| ОРВИ | Вирусы |
| Острый риносинусит | Вирусы, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Str.pyogenes, Staphylococcus aureus, анаэробы |
| Острый фарингит | Вирусы, Str.pyogenes, M. pneumoniae, Ch. pneumoniae |
| Острый ларингит | Вирусы |
| Обострение хронического бронхита | Вирусы, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis |
| Обострение ХОБЛ | Haemophilus influenzae, Вирусы, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis |
| Обострение БА | Вирусы, Ch. pneumoniae, M. pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae |
Противовирусная терапия, имеющая доказательную базу:
Мы с вами боимся серьёзных, бактериальных осложнений при ОРВИ и Гриппе.
Так, при анализе с 2012 по 2017 гг. историй болезней пациентов с осложненным течением ОРВИ и Гриппа, потребовавших длительной антибактериальной терапии и принимавших Ингавирин, Арбидол, Циклоферон, Деринат в качестве профилактики или лечения, были получены такие результаты развития серьёзных бактериальных осложнений /Косякова Н.И./:
У пациентов, не принимавших иммунные препараты, осложнения наблюдались в 4-5% случаев
• Ингавирин у 5-7% пациентов с осложненным течением,
• Арбидол у 7-10%,
• Цилоферон у 6-7%,
• Деринат у 4-8%,
• Когацел у 16-22%,
• Оцилококцинум у 27-32%,
• Анаферон у 28-36%,
• IRS-19 – у 22-24%
Таким образом, мы видим, что процент пациентов, которым потребовалось назначение серьёзных антибиотиков практически такой же, а в некоторых случаях и выше, по сравнению с теми, кому данные препараты не назначались.
Эти препараты не дают защиты от серьёзных бактериальных осложнений.
Ближе к практике
• Если у ребенка в крови прослеживается лейкопения, то вышеперечисленные гомеопатические препараты, а также индукторы интерферонов назначать не рекомендуется, потому что они дадут так же высокий процент осложнений
• При адекватном иммунном ответе, применение индуктора интерферона или других каких-то лекарственных препаратов, влияющих на систему иммунитета совершенно необязательно
Анализ течения острых инфекций дыхательных путей позволил систематизировать их в следующие группы /Намазова Л.С./:
Не требуется назначение антибактериальной терапии:
• Неосложненные ОРИ, собственно ОРИ, острый бронхит, ринит, фарингит, ларингит, трахеит и грипп
Не требуется назначение антибактериальной терапии:
• ОРИ с обструктивными проявлениями (стенозирующий ларингит, острых бронхиолит, обструктивный бронхит, бронхиальная астма
Требуется назначение антибактериальной терапии:
• ОРИ с гнойно-воспалительными осложнениями (ангина, гнойный синусит, гнойный фронтит, пневмонии) Своевременное и Адекватное начало антимикробной терапии предупреждает развитие дальнейших осложнений, особенно при имеющихся хронических очагах инфекций
(Р. В. Горенков. Острые респираторные заболевания и грипп – методы борьбы. Лечащий врач, 2012.-№3. - с.92).
Иммунная система – это не та мишень, на которую следует воздействовать специальными иммунотропными препаратами. Т. е., фактически, на сегодняшний день таких препаратов не существует. Обязательно нужно учитывать состояние иммунного ответа.
• Если имеется адекватный иммунный ответ, то организм способен сам освободиться от возбудителя.
• Если же имеется перевозбуждение (более выраженный иммунный ответ), то при воздействии внутренних факторов, развивается аутоиммунное заболевание, а на внешние факторы – аллергическое заболевание
• Если иммунный ответ слабый (иммунная система не способна адекватно защищаться, то в этой ситуации стимулирование этими, так называемыми иммунотропными препаратами можно простимулировать тот клон клеток иммунной системы, который даст в дальнейшем развитие рака, либо даст возможность активизироваться вирусу гепатита, СПИДа или бактериям туберкулёза. При внешних факторах возникают часто инфекционные осложнения. И, конечно, надо помнить о грибковых осложнениях.
Лимфоцит – это та основная клетка системы иммунитета, которая имеет функции миграции, кооперации (приглашение других клеток), дифференцировки, пролиферации, метаболизма (синтезирует БАВ или Ig). Затем после выполнения функции наступает апоптоз.
И когда мы воздействуем на основную клетку иммунитета препаратами, которые, фактически не имеют специфичности непосредственно к этой клетке, то мы не знаем на какой лимфоцит мы воздействуем: на какой он находится стадии и как это воздействие потом может реализоваться. Воздействие на иммунную систему должно быть очень аккуратным!
Зарубежные страны используют достаточно ограниченное количество средств, воздействующих на иммунную систему при лечении и профилактике респираторно-вирусных инфекций. Необходимо опасаться специальных препаратов, которые обладают пирогенными действиями.
Иммуноглобулины имеют четкую точку приложения, используются при тяжелых и первичных иммунодефицитах и в реальной клинической практике на амбулаторном приеме и в стационарах при нетяжелом течении их использовать совершенно необязательно.
Важно помнить, что в этой пирамиде существуют еще и пробиотики, обладающие неспецифическими действиями и иммунонутриенты (продукты питания). Поэтому применение иммуномодуляторов у детей – вопрос очень спорный. Мы должны использовать только те препараты, которые эффективны и безопасны для детей, а также имеют четкую доказательную базу.
Как повысить иммунитет и не навредить здоровью?
Этот вопрос постоянно задают родители на приёмах, школах здоровья, на других встречах педиатра с родителями.
Институт иммунологии /Лусс Л.В./ разработал показания для назначения иммунотропных препаратов у детей в амбулаторных условиях:
• ЧБД с хроническими заболеваниями рото- и носоглотки (назофарингиты, тонзиллиты);
• ЧБД с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей (синуситы, круп, ларинготрахеиты);
• ЧБД с хроническими заболеваниями нижних дыхательных путей (бронхиты, бронхиолиты, пневмонии);
• Частые рецидивирующие инфекции, возникающие при условии своевременного проведения адекватной стартовой терапии;
• Наличие персистирующих вирусных инфекций в организме ребенка, подтвержденное результатами лабораторных исследований (ПЦР-диагностика).
Кохрейновским центром (Cochrane Callaboration) был проведен метаанализ, посвященный оценке эффективности использования иммуномодулирующих препаратов у детей, с целью профилактики частых респираторных инфекций. Результатф данного метаанализа показали, что на фоне применения иммуномодулирующих препаратов частота ОРИ снижается в среднем на 40%.
Т.е имеет место назначение и целесообразность назначения иммуномодулирующих препаратов.
Но важно помнить, что иммуномодуляторы с профилактической целью у здоровых детей не назначаются!
Интерфероны принято считать одним из лучших иммуномодулирующих, противоопухолевых, а также противовирусных лекарственных препаратов.
• Подавляет синтез белков вирусной оболочки, препятствует синтезу вирусной РНК
• Белки интерферонов так же подавляют рост опухолевых клеток
• Активируют развитие цитотоксических лимфоцитов и модулируют производство антител
Интерфероны короткоживущие и их необходимо использовать на ранних стадиях заболевания, тогда они будут эффективны: если был контакт с больным ОРВИ, когда появляются предвестники, при самых первых проявлениях заболевания. Следует помнить! Активность клеток, вырабатывающих интерфероны, резко снижается через 6-12 ч от начала острого респираторного вирусного заболевания, после чего продукция прекращается, запасы истощаются. И в период наступившей толерантности бессмысленно их дополнительно стимулировать!
Недостатком терапии индукторов интерферонов является то, что в начале они стимулируют выработку естественных интерферонов, но затем запас истощается и потом они способны индуцировать выработку интерферонов бета, действие которого совершенно непредсказуемо.
Если в анализах крови наблюдалась лимфопения, анемия, нейтропения, то таким детям никакие индукторы интерферонов назначать нельзя. При бесконтрольном назначении интерферонов могут развиваться: симптомы ОРИ, бессонница, облысение, диарея, дисфункция щитовидной железы. Т.е, вместо ожидаемой пользы мы можем получить ятрогенные заболевания.
С позиции доказательной медицины предпочтение отдается топическим лизатам:
• Увеличивают активность фагоцитов
• Повышают уровень лизоцима
• Повышают уровень опсонинов
• Активируют систему комплемента и образование пропердина
• Индуцируют синтез интерферонов
Лучшими друзьями иммунитета являются:
1. рациональный режима питания и питья:
• Вода (обязательно нужно учить детей и их родителей, особенно в жаркий период употреблять достаточное количество воды)
• Кисломолочные продукты
• Необработанные зерна и злаки
• Морская рыба
• Морские водоросли
• Мясо, яйца, бобовые
• Орехи, семечки
• Грибы
• Орехи, ягоды
• Зеленый чай
• Чеснок
2. Двигательная активность
3. Закаливающие мероприятия
Для пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями:
• очень хорошей профилактикой является АСИТ,
• назальные спреи (в качестве защиты от дополнительного инфицирования)
• блокаторы антилейкотриеновых рецепторов,
• антигистаминовые рецепторы (важно помнить, если есть бронхиальная астма без сопутствующего аллергического ринита, то антигистаминовые рецепторы не показаны)
• вытяжка из стафилококка (рузам), работает и для профилактики аллергических заболеваний