Что, кому и когда из антибактериальных препаратов может понадобиться нашим пациентам с респираторными инфекциями с первых дней заболевания? Начнем разбираться с последнего вопроса – когда?

Антибактериальная терапия с первых дней заболевания понадобится нам не часто.

В остальных случаях причина данного состояния – различные вирусы (в т.ч. респираторные, герпесвирусы и энтеровирусы). При этом нет необходимости в антибактериальной терапии до развития бактериальных осложнений заболевания, а если это и случится, то гораздо позже.

Этиология ОРЗ [1]:

Из бактериальных возбудителей острых респираторных инфекций у детей основными являются патогенные стрептококки, БГСА, гемофильная палочка, моракселла катаралис, а также возбудители атипичных пневмоний, которые могут вызывать не только пневмонию, но и синусит. 

КОГДА антибактериальная терапия нужна?

Тогда, когда мы доказали бактериальную природу заболевания. Как мы можем это сделать? У нас есть несколько инструментов для того, чтобы быстро заподозрить и подтвердить или опровергнуть бактериальную этиологию заболевания:

1. клинический осмотр;

2. обследование у постели больного с применением экспресс-методов и привычного нам медицинского оборудования;

3. рутинные лабораторные исследования.

1. Осмотр. На что надо обратить внимание, думая о бактериальной этиологии состояния?

Наличие или отсутствие катаральных явлений и явного очага поражения. Если очага поражения нет, то вероятность бактериальной этиологии выше, чем вирусной, и наоборот. Если при первом осмотре мы не видим очага инфекции, то нам стоит его поискать, и здесь нам пригодятся наши инструментальные методы обследования [2]. Иногда состояние пациента с 37,5 C тяжелее, чем при 39 С.

2. Обследование

·                 уровень лихорадки;

·                 выраженность интоксикации;

·                 аускультация;

·                 перкуссия;

·                 отоскопия;

·                 тест-полоски для экспресс-анализа мочи.

После того как мы их использовали, как правило, находится локус бактериального генеза [2]:

·                 пневмония;

·                 острый средний отит;

·                 пиелонефрит;

·                 синусит;

·                 тонзиллит.

3. И последний этап этого алгоритма – лабораторное подтверждение:

Для подтверждения этиологии у нас есть заключительный экспресс-метод определения возбудителя:

·                 Иммунохроматография;

·                 ПЦР-диагностика.

КОМУ антибактериальная терапия нужна?

Ответ простой – тому, у кого подозреваем или подтвердили бактериальную этиологию заболевания (см. ответ на вопрос «когда?»).

Есть несколько важных моментов, определяющих тактику ведения пациента и принятие решения о назначении антибактериальной терапии:

·                 возраст ребенка;

·                 преморбидный фон;

·                 инфицирование внутриклеточными патогенами.

При выборе тактики ведения острого среднего отита возраст играет ключевую роль. Отит – одно из состояний, которое может быть как вирусной, так и бактериальной этиологии, и именно возраст ребенка определяет тактику ведения пациента.

У детей старше 2 лет мы можем подождать с началом АБТ, а у детей младшего возраста – нет. По текущим клиническим рекомендациям лечения острых средних отитов пациентам младше 2 лет АБ терапия показана для снижения риска осложненного течения заболевания, назначение системной антибактериальной терапии рекомендуется во всех случаях при наличии клинических признаков ОСО [3].

Клиника

Необходимо подтвердить наши предположения, основанные на возрасте пациента, всеми вышесказанными методами, как в данном примере:

Клинический случай 1.

При осмотре: мальчик 7 лет с лихорадкой выше 39 С, болями в горле, характерные изменения в ротоглотке по типу «пылающего зева». Сосочковый язык, характерный для стрептококковой инфекции.

По данным исследований: характерные изменения в клиническом анализе крови (высокий нетрофильный лекоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ); положительный стрептотест

Диагноз: острый тонзиллит стрептококковой этиологии, необходимость антибактериальной терапии.

Но перед тем, как перейти к ответу на третий вопрос «ЧТО?», остановимся на преморбидном фоне и инфицировании внутриклеточными возбудителями.

В плане преморбидного фона мы можем столкнуться с факторами как предрасполагающими к быстрому назначению АБТ, так и заставляющими педиатра лишний раз задуматься о ее необходимости.

Мы недавно разбирали случай, когда переоценка риска аллергической реакции на β-лактамные антибиотики у ребенка (наличие аллергии у родителей) привела к стартовому назначению макролидов впервые в жизни, что, возможно, послужило причиной длительного осложненного течения заболевания, вызванного резистентным к макролидам штаммом стрептококка.

С другой стороны, такие факторы, как:

·                 применение антибиотиков в предшествующие 3 мес.;

·                 наличие в семье детей дошкольного возраста;

·                 посещение детских учреждений, проживание детей и взрослых в домах длительного ухода,

являются факторами риска присутствия штаммов S. pneumoniae с повышенной устойчивостью к β-лактамным антибиотикам и требуют стартового назначения защищенных от бета-лактамаз препаратов.

Что?

Лучше всего поискать ответ на этот вопрос в действующих федеральных клинических рекомендациях, подготовленных ведущими медицинскими сообществами и одобренных МЗ РФ.

В Евразийских рекомендациях по выбору АБТ 2017 года, а также Рекомендациях ВОЗ 2019, основной задачей которых явилось предотвращение распространения антибиотикорезистентности и бережный подход к выбору стартовой АБТ, все антибактериальные препараты разделены на 3 группы: средства первой линии, средства из группы наблюдения и средства резерва.

·                 Потому что основной возбудитель основных РИ, наиболее частой бактериальной этиологии – стрептококк, сохранил высокую чувствительность к этой группе антибактериальных препаратов во всем мире.

·                 Для аминопенициллинов, полусинтетических пенициллинов, характерно бактерицидное действие на микробную клетку, позволяющее не останавливать рост микробов, а полностью разрушать их в короткие сроки.

·                 Широкий спектр действия в отношении Грамм+ бактерий, имеющих доказанную роль в патологии органов респираторного тракта и основных Грамм- бактерий, поражающих ЖКТ и ОМС, а также против возбудителя клещевого боррелиоза.

·                 Путь введения через рот и парентеральный, что является удобным для перехода с одного варианта на другой.

Антибиотикотерапия органов респираторного тракта

Защищенные аминопенициллины мы должны рекомендовать стартово тогда, когда высок риск этиологической роли возбудителей, продуцирующих бета-лактамазы. То есть пациент уже получал аминопенициллины в течение последних 3 месяцев, у нас лабораторно подтверждена этиологическая роль гемофильной палочки в этиологии заболевания (что бывает не чаще 10%). Необходимо помнить, что именно клавулановая кислота является причиной развития синдрома раздраженного кишечника при АБТ, а не сам амминопенициллин.

Бактериостатические макролиды занимают почетное место препаратов второй линии и становятся препаратами выбора только при подтвержденной этиологической роли. атипичных возбудителей и/или при наличии у пациента аллергии на β-лактамные антибиотики [5].

Бактериостатические макролиды занимают почетное место препаратов второй линии и становятся препаратами выбора только при подтвержденной этиологической роли атипичных возбудителей и/или при наличии у пациента аллергии на β-лактамные антибиотики [5].

В амбулаторной практике в качестве стартовой терапии вариантом выбора являются пероральные формы. Врач-педиатр в своем распоряжении имеет:

·                 таблетки;

·                 капсулы;

·                 суспензии.

Таблетки диспергируемые – таблетки без оболочки или покрытые пленочной оболочкой, диспергируемые в соответствующем растворителе перед применением с образованием суспензии. «Диспергирование» означает измельчение.

Действующее вещество таблетки, которым может быть, например, молекула какого-либо антибиотика, соединяется с наполнителем, образуя особую микросферу, что приводит к контролируемой дезинтеграции, в процессе которой можно выделить микро- и макроуровни. Полное и предсказуемое всасывание антибиотика происходит в тонкой кишке (в «окне абсорбции») [6]

·                 При приеме внутрь обычный лекарственный препарат подвергается разрушающему воздействию соляной кислоты.

·                 Высвобождение активного вещества из диспергируемой таблетки из гранул начинается только в тонкой кишке при воздействии щелочного кишечного сока. Таким образом, антибиотик высвобождается только в зоне максимального всасывания.

·                 Полное и предсказуемое всасывание антибиотика приводит к тому, что в кишечнике его практически не остается. Соответственно, существенно уменьшается раздражающее действие на слизистую оболочку кишечника и не угнетается жизнедеятельность нормальной микрофлоры кишечника.

Основные преимущества лекарственной формы на примере препарата Амоксициллин ЭКСПРЕСС,
таблетки диспергируемые:

Более высокая биодоступность [7, 8, 9]:

·                 Улучшенные фармакокинетические свойства способствуют высокой абсорбции амоксициллина по сравнению с капсулами

·                 В свою очередь, быстрое и хорошее всасывание обеспечивает высокие концентрации действующего вещества в крови

Высокая клиническая эффективность [7, 8, 9]:

·                 Эффективность антимикробных препаратов в форме диспергируемых таблеток при нетяжелых формах заболевания сопоставима с эффективностью внутримышечных препаратов.

Благоприятный профиль безопасности [7, 8, 9]:

·                 Снижение остаточных количеств антибиотика в кишечнике уменьшает влияние на естественную микрофлору ЖКТ;

·                 Снижает риск ошибок дозирования по сравнению с пероральными суспензиями, поскольку диспергируемая таблетка – одна доза суспензии, заключенная в таблетку, – это один вариант приема.

Удобство применения [7, 8, 9]:

·                 Возможно применение у пациентов с затрудненным глотанием;

·                 Нет необходимости в проглатывании крупных таблеток целиком;

·                 Диспергируемая форма определенно дает свои преимущества.

Амоксициллин ЭКСПРЕСС, таблетки диспергируемые, выпускаются в дозировках 125 мг; 250 мг; 500 мг; 1000 мг⁹.

Заключение

Когда?

Когда мы должны назначить ребенку с острой респираторной инфекцией антибактериальную терапию стартово?

Когда мы подтвердили бактериальную этиологию клиническими инструментальными и лабораторными методами. Следует помнить, что это должно быть не чаще, чем в 10% первичных случаев.

Кому?

Детям с отягощенным преморбидным фоном, детям раннего возраста.

Что?

В большинстве случаев острых респираторных инфекций бактериальной этиологии как стартовый препарат показан амоксициллин без клавулановой кислоты. Исключение составляет острый бронхит бактериальной этиологии (редкое состояние), которая чаще всего связана с атипичными возбудителями. И здесь бета-лактамы нам не подходят.