- ОРДИ
- Каналы
- Экспресс - маршрут к выздоровлению
- Антибиотики и острая респираторная инфекция у детей. Что? Когда? Кому?
Основные положения
Что, кому и когда из антибактериальных препаратов может понадобиться нашим пациентам с респираторными инфекциями с первых дней заболевания? Начнем разбираться с последнего вопроса – когда?
Антибактериальная терапия с первых дней заболевания понадобится нам не часто.
Необходимо помнить, что бактерии вызывают ОРЗ не чаще, чем у 1/10 части пациентов с первых дней болезни.
В остальных случаях причина данного состояния – различные вирусы (в т.ч. респираторные, герпесвирусы и энтеровирусы). При этом нет необходимости в антибактериальной терапии до развития бактериальных осложнений заболевания, а если это и случится, то гораздо позже.
Этиология ОРЗ [1]:
Из бактериальных возбудителей острых респираторных инфекций у детей основными являются патогенные стрептококки, БГСА, гемофильная палочка, моракселла катаралис, а также возбудители атипичных пневмоний, которые могут вызывать не только пневмонию, но и синусит.
КОГДА антибактериальная терапия нужна?
Тогда, когда мы доказали бактериальную природу заболевания. Как мы можем это сделать? У нас есть несколько инструментов для того, чтобы быстро заподозрить и подтвердить или опровергнуть бактериальную этиологию заболевания:
1. клинический осмотр;
2. обследование у постели больного с применением экспресс-методов и привычного нам медицинского оборудования;
3. рутинные лабораторные исследования.
1. Осмотр. На что надо обратить внимание, думая о бактериальной этиологии состояния?
Наличие или отсутствие катаральных явлений и явного очага поражения. Если очага поражения нет, то вероятность бактериальной этиологии выше, чем вирусной, и наоборот. Если при первом осмотре мы не видим очага инфекции, то нам стоит его поискать, и здесь нам пригодятся наши инструментальные методы обследования [2]. Иногда состояние пациента с 37,5 C тяжелее, чем при 39 С.
2. Обследование
· уровень лихорадки;
· выраженность интоксикации;
· аускультация;
· перкуссия;
· отоскопия;
· тест-полоски для экспресс-анализа мочи.
После того как мы их использовали, как правило, находится локус бактериального генеза [2]:
· пневмония;
· острый средний отит;
· пиелонефрит;
· синусит;
· тонзиллит.
3. И последний этап этого алгоритма – лабораторное подтверждение:
· Для РС-вирусной инфекции характерен лимфоцитарный лейкоцитоз, который может превышать 15 х 109 /л.
· При аденовирусной инфекции лейкоцитоз может достигать уровня 15–20 х 109 /л и даже выше, при этом возможны нейтрофилёз более 10 х 109 /л, повышение уровня С-реактивного белка выше 30 мг/л
Для подтверждения этиологии у нас есть заключительный экспресс-метод определения возбудителя:
· Иммунохроматография;
· ПЦР-диагностика.
КОМУ антибактериальная терапия нужна?
Ответ простой – тому, у кого подозреваем или подтвердили бактериальную этиологию заболевания (см. ответ на вопрос «когда?»).
Есть несколько важных моментов, определяющих тактику ведения пациента и принятие решения о назначении антибактериальной терапии:
· возраст ребенка;
· преморбидный фон;
· инфицирование внутриклеточными патогенами.
При выборе тактики ведения острого среднего отита возраст играет ключевую роль. Отит – одно из состояний, которое может быть как вирусной, так и бактериальной этиологии, и именно возраст ребенка определяет тактику ведения пациента.
У детей старше 2 лет мы можем подождать с началом АБТ, а у детей младшего возраста – нет. По текущим клиническим рекомендациям лечения острых средних отитов пациентам младше 2 лет АБ терапия показана для снижения риска осложненного течения заболевания, назначение системной антибактериальной терапии рекомендуется во всех случаях при наличии клинических признаков ОСО [3].
NB! Но не всегда закон: «Чем меньше возраст, тем скорее дать антибиотик» работает.
Если мы видим пациента с лихорадкой, болью в горле и налетами на миндалинах, то это может быть заболевание как вирусной, так и бактериальной этиологии: ОРВИ, инфекционный мононуклеоз или стрептококковый тонзиллит. И в данном случае чем старше ребенок, тем вероятнее бактериальная этиология заболевания [4].
Клиника
Необходимо подтвердить наши предположения, основанные на возрасте пациента, всеми вышесказанными методами, как в данном примере:
Клинический случай 1.
При осмотре: мальчик 7 лет с лихорадкой выше 39 С, болями в горле, характерные изменения в ротоглотке по типу «пылающего зева». Сосочковый язык, характерный для стрептококковой инфекции.
По данным исследований: характерные изменения в клиническом анализе крови (высокий нетрофильный лекоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ); положительный стрептотест
Диагноз: острый тонзиллит стрептококковой этиологии, необходимость антибактериальной терапии.
Но перед тем, как перейти к ответу на третий вопрос «ЧТО?», остановимся на преморбидном фоне и инфицировании внутриклеточными возбудителями.
В плане преморбидного фона мы можем столкнуться с факторами как предрасполагающими к быстрому назначению АБТ, так и заставляющими педиатра лишний раз задуматься о ее необходимости.
Мы недавно разбирали случай, когда переоценка риска аллергической реакции на β-лактамные антибиотики у ребенка (наличие аллергии у родителей) привела к стартовому назначению макролидов впервые в жизни, что, возможно, послужило причиной длительного осложненного течения заболевания, вызванного резистентным к макролидам штаммом стрептококка.
С другой стороны, такие факторы, как:
· применение антибиотиков в предшествующие 3 мес.;
· наличие в семье детей дошкольного возраста;
· посещение детских учреждений, проживание детей и взрослых в домах длительного ухода,
являются факторами риска присутствия штаммов S. pneumoniae с повышенной устойчивостью к β-лактамным антибиотикам и требуют стартового назначения защищенных от бета-лактамаз препаратов.
Что?
Лучше всего поискать ответ на этот вопрос в действующих федеральных клинических рекомендациях, подготовленных ведущими медицинскими сообществами и одобренных МЗ РФ.
В Евразийских рекомендациях по выбору АБТ 2017 года, а также Рекомендациях ВОЗ 2019, основной задачей которых явилось предотвращение распространения антибиотикорезистентности и бережный подход к выбору стартовой АБТ, все антибактериальные препараты разделены на 3 группы: средства первой линии, средства из группы наблюдения и средства резерва.
При всех основных вариантах острых респираторных инфекций бактериальной этиологии и в российских, и в зарубежных рекомендациях предлагается считать препаратом выбора в стартовой АБТ группу пенициллинов. Причем полусинтетических пенициллинов.
Почему эксперты делают именно такой выбор?
· Потому что основной возбудитель основных РИ, наиболее частой бактериальной этиологии – стрептококк, сохранил высокую чувствительность к этой группе антибактериальных препаратов во всем мире.
· Для аминопенициллинов, полусинтетических пенициллинов, характерно бактерицидное действие на микробную клетку, позволяющее не останавливать рост микробов, а полностью разрушать их в короткие сроки.
· Широкий спектр действия в отношении Грамм+ бактерий, имеющих доказанную роль в патологии органов респираторного тракта и основных Грамм- бактерий, поражающих ЖКТ и ОМС, а также против возбудителя клещевого боррелиоза.
· Путь введения через рот и парентеральный, что является удобным для перехода с одного варианта на другой.
Антибиотикотерапия органов респираторного тракта
Защищенные аминопенициллины мы должны рекомендовать стартово тогда, когда высок риск этиологической роли возбудителей, продуцирующих бета-лактамазы. То есть пациент уже получал аминопенициллины в течение последних 3 месяцев, у нас лабораторно подтверждена этиологическая роль гемофильной палочки в этиологии заболевания (что бывает не чаще 10%). Необходимо помнить, что именно клавулановая кислота является причиной развития синдрома раздраженного кишечника при АБТ, а не сам амминопенициллин.
Бактериостатические макролиды занимают почетное место препаратов второй линии и становятся препаратами выбора только при подтвержденной этиологической роли. атипичных возбудителей и/или при наличии у пациента аллергии на β-лактамные антибиотики [5].
Бактериостатические макролиды занимают почетное место препаратов второй линии и становятся препаратами выбора только при подтвержденной этиологической роли атипичных возбудителей и/или при наличии у пациента аллергии на β-лактамные антибиотики [5].
Итак, мы определились, что в большинстве случаев острых респираторных инфекций у детей бактериальной этиологии препаратом выбора стартовой антибактериальной терапии в амбулаторной практике врача педиатра является амоксициллин.
В амбулаторной практике в качестве стартовой терапии вариантом выбора являются пероральные формы. Врач-педиатр в своем распоряжении имеет:
· таблетки;
· капсулы;
· суспензии.
Таблетки диспергируемые – таблетки без оболочки или покрытые пленочной оболочкой, диспергируемые в соответствующем растворителе перед применением с образованием суспензии. «Диспергирование» означает измельчение.
Действующее вещество таблетки, которым может быть, например, молекула какого-либо антибиотика, соединяется с наполнителем, образуя особую микросферу, что приводит к контролируемой дезинтеграции, в процессе которой можно выделить микро- и макроуровни. Полное и предсказуемое всасывание антибиотика происходит в тонкой кишке (в «окне абсорбции») [6]
· При приеме внутрь обычный лекарственный препарат подвергается разрушающему воздействию соляной кислоты.
· Высвобождение активного вещества из диспергируемой таблетки из гранул начинается только в тонкой кишке при воздействии щелочного кишечного сока. Таким образом, антибиотик высвобождается только в зоне максимального всасывания.
· Полное и предсказуемое всасывание антибиотика приводит к тому, что в кишечнике его практически не остается. Соответственно, существенно уменьшается раздражающее действие на слизистую оболочку кишечника и не угнетается жизнедеятельность нормальной микрофлоры кишечника.
Основные преимущества лекарственной формы на примере препарата Амоксициллин ЭКСПРЕСС,
таблетки диспергируемые:
Более высокая биодоступность [7, 8, 9]:
· Улучшенные фармакокинетические свойства способствуют высокой абсорбции амоксициллина по сравнению с капсулами
· В свою очередь, быстрое и хорошее всасывание обеспечивает высокие концентрации действующего вещества в крови
Высокая клиническая эффективность [7, 8, 9]:
· Эффективность антимикробных препаратов в форме диспергируемых таблеток при нетяжелых формах заболевания сопоставима с эффективностью внутримышечных препаратов.
Благоприятный профиль безопасности [7, 8, 9]:
· Снижение остаточных количеств антибиотика в кишечнике уменьшает влияние на естественную микрофлору ЖКТ;
· Снижает риск ошибок дозирования по сравнению с пероральными суспензиями, поскольку диспергируемая таблетка – одна доза суспензии, заключенная в таблетку, – это один вариант приема.
Удобство применения [7, 8, 9]:
· Возможно применение у пациентов с затрудненным глотанием;
· Нет необходимости в проглатывании крупных таблеток целиком;
· Диспергируемая форма определенно дает свои преимущества.
Амоксициллин ЭКСПРЕСС, таблетки диспергируемые, выпускаются в дозировках 125 мг; 250 мг; 500 мг; 1000 мг9.
Заключение
Когда?
Когда мы должны назначить ребенку с острой респираторной инфекцией антибактериальную терапию стартово?
Когда мы подтвердили бактериальную этиологию клиническими инструментальными и лабораторными методами. Следует помнить, что это должно быть не чаще, чем в 10% первичных случаев.
Кому?
Детям с отягощенным преморбидным фоном, детям раннего возраста.
Что?
В большинстве случаев острых респираторных инфекций бактериальной этиологии как стартовый препарат показан амоксициллин без клавулановой кислоты. Исключение составляет острый бронхит бактериальной этиологии (редкое состояние), которая чаще всего связана с атипичными возбудителями. И здесь бета-лактамы нам не подходят.
Приоритетной формой в амбулаторной практике являются диспергируемые таблетки, такие как Амоксициллин ЭКСПРЕСС, обладающие биодоступностью, сравнимой с парентеральными формами; минимальным влиянием на микробиоту макроорганизма и удобством расчета дозы и использования родителями.
оценка